Стандартите за качество на медицинската помощ – как се контролират и кой носи отговорността
Идеята, че нивото на здравната грижа в България може да се регулира чрез стандарти, навлезе в нашето законодателство в края на миналото столетие с приемането на чл. 6 на Закона за лечебните заведения[1] (ЗЛЗ). Няколко години по-късно чл. 80 от новоприетия тогава Закон за здравето[2] (ЗЗ) обяви медицинските стандарти (Стандартите) за един от основните стълбове на нашето здравеопазване[3].
След приемането на ЗЛЗ започна работа по създаване на медицинските стандарти. Те представляват задължителни правила за поведение на лечебните заведения и техния персонал, „алгоритъм за съответните медицински дейности, при упражняване на медицинската професия”[4] в различните специалности в общата хуманна и в денталната медицина. Изготвят се във формата на приложения към наредбите на министъра на здравеопазването, с които се утвърждават[5].
В началото на 2019 г. в нашето законодателство бяха предприети някои изменения и допълнения[6], чрез които нормативната „основа” на Стандартите бе доразвита, което породи необходимостта от тяхното поредно ново изграждане. Но анализът показва, че действащите към момента Стандарти са изключително малко. А това е така, защото се отменят масово от съда[7], което прави безпредметно създаването им наново, без да бъдат изяснени (и в последствие отстранени) причините за отмяна. Кой „контролира” процеса на създаване, утвърждаване и актуализиране на Стандартите и по какви причини се отменят толкова масово? Първата цел, която си поставя настоящата статия, е да изясни именно този проблем.
Макар очевидно да страдат от съществени пороци, действащите (и бъдещите) медицински стандарти съдържат определени предписания, чието неизпълнение е основание за пораждане на юридическа отговорност. Именно застрашеността от наказание установява тяхната задължителност. Какви санкции се налагат, как, от и срещу кого, и при наличието на какви предпоставки, е вторият въпрос, на който ще опитаме да отговорим.
І. Контрол върху Стандартите
Контролът върху Медицинските стандарти тук би следвало да се разбира като такъв върху тяхното съставяне, съдържание и процес по утвърждаване. Той би могъл да се определи по няколко различни квалифициращи белега:
- С оглед контролиращия субект:
а. Основен орган, контролиращ създаването на Стандартите, е този по тяхното утвърждаване – министърът на здравеопазването. Правомощието да утвърждава Стандартите чрез издаване на наредби му е дадено по силата на чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ, предвид законовата делегация, изводима от чл. 76, ал. 1 АПК. Нему е предоставена преценката: какви Стандарти да се изготвят, на кого да се възложи това, той е този, който публикува проектите за обсъждане и ги утвърждава. Съответно може да ги актуализира, като ги изменя и допълва по реда на тяхното утвърждаване. Министърът има право и да отменя действащи Стандарти (което обикновено се прави с издаване на нови – чл. 11 ЗНА).
б. Косвено контрол се осъществява от участниците в законодателния процес[8] и другите заинтересовани лица.
в. Другият орган, който има право на контрол, е съдът, основно в лицето на Върховния административен съд (ВАС). Съдебният контрол се „разпростира” върху вече утвърдените стандарти и е пълен, т.е. обхваща тяхната валидност, законосъобразност и правилност (за съжаление, допусканите процедурни пороци не са позволили досега на ВАС да се произнесе по правилността на който и да е от обжалваните Стандарти), изцяло или в определени техни части. Инициира се чрез жалба на заинтересования и протича по правилата, предвидени в Раздел ІІІ от Глава девета на АПК[9] за оспорване на подзаконови нормативни актове.
Кой обаче има качество на „заинтересован” и е активно процесуалноправно легитимиран да сезира съда? По силата на чл. 186, ал. 1 АПК право на оспорване на нормативни административни актове имат гражданите, организациите и органите, чиито права, свободи или законни интереси са засегнати или могат да бъдат засегнати от нормативния административен акт или за които той поражда задължения. По аргумент от изискването за правна сигурност, в своята практика[10] Конституционният съд, приема, че във всички случаи при съдебно обжалване на актове на изпълнителната власт от страна на граждани и юридически лица интересът следва да се обосновава. Защитими са както непосредствени, преки, така и бъдещи засягания на права и интереси, стига те да са обективно съществуващи, да са признати и защитени от позитивна правна норма[11].
Стандартите са основен инструмент за постигане на качествено здравеопазване, чието предоставяне е конституционно задължение на българската държава към нейните граждани. Но срещу всяко едно задължение лежи някакво право. В случая негови носители са всички български граждани. Следователно, всички те (и други лица с „приравнени” права), са активно легитимирани да оспорват Стандартите. Такова право е предоставено и на Прокуратурата на Република България в лицето на Върховната административна прокуратура (ВАП), по силата на изричната разпоредба на чл. 186, ал. 2 от АПК. Формално, с право на оспорване разполага и Изпълнителна агенция „Медицински надзор” (ИАМН), на която са предоставени правомощията да упражнява контрол по спазване на Стандартите[12]. Но тази хипотеза е малко вероятна, защото агенцията е структура на Министерството на здравеопазването (МЗ) и разполага с по-ефективни способи за въздействие в самия процес на изработване на Стандартите.
Всички лечебни заведения и медицинските и други специалисти, както и останалите структури, които извършват дейностите по чл. 6а, ал. 1 ЗЛЗ имат задължението да спазват утвърдените Стандарти. Затова те също биха могли да ги оспорват, но само тези от тях, чието изпълнение им е вменено. Сходно право би следвало да се признае и на юридическите лица с нестопанска цел, чиято дейност е свързана с опазване на определени граждански интереси в здравеопазването. Те също биха имали право на жалба срещу Стандарти, които пряко ги засягат.
Прегледът на множеството съдебни решения във връзка с оспорване на утвърждаващите стандартите наредби показва, че при тяхното създаване не се спазват предвидените законови изисквания. Затова всяка наредба, която е обжалвана, е била отменяна[13].
Доколкото е възможно да се обобщят причините за отмяна, те обикновено са свързани с непредоставяне на възможност за ефективно обсъждане на проектите, пълна или частична липса на мотиви, доклади и други приложения към тях. Преимуществено вносителят нарушава чл. 26 и чл. 28 от ЗНА. Най-често са внасяни проекти без мотиви, съответно доклади към тях и/или оценки на въздействието. В други случаи приложенията са страдали от твърде много и сериозни недостатъци, което съдилищата са приравнявали на липса на мотиви. А в Решение № 13199 от 5декември 2016 г. по адм.д. № 4267/2016 на ВАС ясно е посочено друго основание за отмяна, а именно, че визираната в мотивите дейност не може да бъде релевантна обосновка по чл. 28, ал. 2 ЗНА, – издаването на наредба не бива да е самоцел, а да се определя от развитието на обществените отношения в съответната сфера. Като съображения за издаване на акта са посочени най-общо необходимостта от въвеждането на изисквания към всички компоненти на дейността и конкретизиране на показателите за качество при упражняване на хирургичните дейности.
ВАС пояснява, че в мотивите би следвало да се посочва какви финансови и други средства са необходими, за да могат лечебните заведения да отговорят на всички, предвидени в наредбата изисквания по отношение на обема медицински дейности, осигуряване на необходимите помещения, тяхното оборудване и обзавеждане, осигуряване с медицинска апаратура и техника, лаборатории, персонал с необходимата квалификация. В мотивите и в доклада не трябва да липсват нито прогнози за очакваните резултати от прилагането на наредбата, нито анализ за съответствие с правото на Европейския съюз, нито финансови предвиждания. От друга страна, докладът към проекта следва да е оповестен публично заедно с мотивите и проекта. Обратното съставлява самостоятелно нарушение на чл. 26, ал. 2 ЗНА.
Макар на съдилищата да не се е налагало да правят изследване на обосноваността и правилността на атакуваните наредби, има оплаквания, че утвърждаваните стандарти обикновено съдържат прекомерно завишени и непропорционални количествени изисквания (вместо предимно качествени какъвто е замисълът на стандартизацията) към лечебните заведения за тяхното оборудване и персонал. Така малките болници и амбулатории се поставят в неблагоприятно, дискриминационно положение спрямо големите, които се толерират неоснователно.
Може да се направи изводът, че неглижирането на процедурните правила от страна на законодателя бележи абсолютна устойчивост. Разглежданите пороци всъщност засягат всички наредби за утвърждаване на здравни стандарти. Съответно е въпрос на време те също да бъдат отменени от ВАС. Това се е случвало нееднократно, но вместо нередовностите да бъдат отстранявани, са били приемани отново същите наредби[14]. За медицинските специалисти и пациентите остава надеждата, че при изготвянето на новите Стандарти, Министерството на здравеопазването ще се отнесе по-отговорно, като вложи повече компетентност и старание. В противен случай, те ще последват съдбата на старите, което ще остави законодателна празнина в една толкова деликатна и значима област на обществените отношения, свързани с националното здравеопазване.
Освен ВАС, в определени случаи, при висящи производства, право на преценка за валидността на Стандартите би имал и гражданският съд по пътя на инцидентния косвен съдебен контрол върху административните актове (чл. 17 ГПК), но решението му би засегнало само страните по конкретното дело.
- С оглед периода, контролът може да се определи като предварителен, текущ и последващ. Министърът на здравеопазването е оправомощен да извършва такъв във всички тези етапи, докато контролът на съда е винаги последващ.
- Пряк и косвен: Прекият контрол се осъществява от министъра и ВАС, а косвеният, както беше посочено по-горе, от гражданските съдилища в съответното производство. На наказателните съдилища това правомощие не е предоставено. Същевременно, в Особената част на Наказателния кодекс (НК) се съдържат немалко „бланкети”, препращащи към подзаконови нормативни актове, например чл. 123 НК, чл. 134 НК. Затова, при наличие на казус, в който въпросът за законосъобразността на такъв акт е от особено значение за правилното решаване на делото, ще се наложи повдигането му пред ВАС от някоя от страните по предвидения законов ред. За съжаление, това не би могло да създаде основание за спиране на делото (такова не се предвижда в чл. 25 от Наказателно-процесуалния кодекс)[15].
Косвен контрол в широкия смисъл на това понятие, се упражнява и от участниците в процеса на изготвяне на Стандартите, но и от всички заинтересовани (предвид възможностите за предоставяне на становища при обсъждане на проектите и оспорване пред съд на утвърдените Стандарти), както и от прокуратурата.
- Другото възможно подразделяне е на външен и вътрешен контрол. Според този квалификационен критерий можем да определим като вътрешен контролът, осъществяван от МЗ. Външният контрол е предоставен на съдилищата в съответствие с вече указаните хипотези.
ІІ. Юридическа отговорност за неспазване на Стандартите
Стандартите се ползват за гарантиране на минимума на предоставяната здравна услуга и за подобряване на нейното качество. Чрез тях се оценява резултатът от промените, свързани с пациента, вследствие проведеното лечение. Като е отчел значението на Стандартите, законодателят е свързал тяхното неспазване със съответните санкционни последици, уредени в Глава четиринадесета на ЗЛЗ[16]. Предвидената там отговорност е административнонаказателна[17]. Изградени са отделни състави за нарушаване на медицинските стандарти в областта на извънболничната (чл. 115а ЗЛС) и на болничната помощ (чл. 116а ЗЛС).
Изпълнителното деяние по тези текстове се състои в извършване на дейност по някои от описаните видове здравна помощ „в нарушение на разпоредбите на утвърдените медицински стандарти”.
От обективна страна деянието може да бъде извършено само с действие -„извършване на дейност”, но причините за нарушаването на Стандартите обикновено се дължат на бездействие, на пропускане на изпълнението на някакво задължение, съчетание от бездействие и действие. Например: лекуващият лекар при извършване дейност по болнична помощ „не създава рехабилитационна програма”[18], при извършване на дейности по извънболнична помощ в амбулаторията не е съставен „Правилник за дейността на лечебното заведение”, в кабинета липсват: съблекалня, медицински шкаф и инструментална маса[19], в кардиологичния сектор на болницата не е поставен изискуемият брой легла[20], в историята на заболяването не са описани или при лечението не са приложени определени манипулации[21], не е правен задължителен, според Стандарта, консулт с определен специалист, нито са направени изискуемите предпроцедурна оценка и следпроцедурно наблюдение[22] и пр. Други нарушения са свързани с назначаване като началник на отделение на лекар, който няма такава специалност (педиатър, вместо неонатолог[23]) или посочване в длъжностната характеристика за началник на отделение на изискване за придобита специалност, различна от тази, която се развива в конкретното отделение. Нерядко нарушенията произтичат от неспазване изискванията за надлежно получаване на информираното съгласие на пациента за вида, начина, продължителността или стойността на провежданото лечение.
Обект на засягане с деянието са обществените отношения, свързани с качеството на здравеопазването, а негов предмет са „нарушаване конкретно на разпоредбите на утвърдените медицински стандарти”[24]. Именно в това се състои и обществената опасност на обсъжданото деяние. С извършването му се накърнява качеството на предоставяната здравна грижа и се създават предпоставки за увреждане на живота и здравето на пациентите.
Субектът на деянието, съответно на отговорността, е „особен“ – може да бъде само конкретно лечебно заведение по чл. 8, 9 и 10 от ЗЛЗ[25]. Това е така, защото нормите на чл. 115а и чл. 116а от ЗЛЗ са приети по-късно от тази на чл. 115 и чл. 116 от същия. Очевидно, те са създадени с цел да се подчертае и обособи особената значимост на обществените отношения по повод прилагането, респ. нарушаването, на медицинските стандарти. ЗЛЗ разграничава извършването на дейност по предоставяне на медицинска помощ в нарушение на неговите разпоредби или на нормативните актове по прилагането му, от извършването на дейност по предоставяне на медицинска помощ в нарушение на утвърдените медицински стандарти, като „различни”, самостоятелни нарушения. Следователно, санкционните норми относно извършване на медицинска помощ в нарушение на Стандартите са „специални” по отношение на общите – чл. 115, съответно чл. 116 и чл. 116б ЗЛС и ги дерогират, поради което последните не могат да намерят приложение в такива хипотези. А извършители на „специалните” нарушения по чл. 115а и чл. 116а от ЗЛС са само „лечебни заведения”.
Действително, с измененията в чл. 6, ал. 1 от ЗЛС (обн. ДВ бр. 72/2015 г.) се разшири обхватът на задължените лица, които при осъществяване на дейността си следва да спазват медицинските стандарти за качество на медицинската дейност, като наред с „лечебните заведения“, се добавиха „медицински“ и „други специалисти“. Но след това (вкл. и до момента – началото на 2020 г.) не бяха предприети промени в закона, с които да се регламентира санкционирането на включените нови категории субекти при извършване на административно нарушение, свързано с неспазване на медицински стандарти. По тези съображения е създадена категорична, устойчива, последователна и безпротиворечива съдебна практика, според която здравните специалисти не могат да бъдат субекти на нарушения с такъв характер[26]. Налице е нормативна празнина, която трябва да бъде евентуално отстранена чрез подходящо допълнение в Глава четиринадесета на ЗЛС. Нещо повече – в този закон съществува известно противоречие между неговите чл. 6, ал. 1, който изисква спазването на стандартите от здравните специалисти, и текста на чл. 6а, ал. 1, според който медицинските стандарти определят минимални качествени изисквания само към „структурите”, предоставящи здравна помощ, но не и към работещите в тях. То също трябва да се отстрани чрез изменение в чл. 6а, ал. 1 ЗЛЗ, като се добави и този кръг от лица, адресати на законовия текст.
Що се касае до заведенията по чл. 10 ЗЛС, те евентуално биха носили отговорност в съответствие с характера на своята дейност (дали по естеството си съставлява болнична, съответно извънболнична медицинска помощ) и конкретиката на случая.
При наличие на нарушения с такова естество съобразно действащата нормативна уредба, не се изисква изследване на субективната страна[27]. Това е така, защото тук отговорно е самото лечебно заведение, което не може (няма как) да формира психично отношение към противоправния характер на деянието и неговите общественоопасни последици (още повече, преимуществената част от лечебните заведения са юридически лица, на които изобщо не е призната вменяемост). Отговорността за такива деяния е „безвиновна” (обективна) и се реализира на плоскостта на риска, а не на вината[28].
Според чл. 6 от Закона за административните нарушения и наказания (ЗАНН), за да съставлява едно деяние административно нарушение, то трябва да бъде обявено за наказуемо. Чл. 115а, ал. 1 ЗЛЗ предвижда за тези нарушения, извършени в извънболничната помощ, наказание „глоба” в размер от 300 лв. до 1000 лв. Те се налагат на лечебните заведения, организирани като индивидуална практика за извънболнична помощ, учредени по реда на чл. 8, ал. 1, т. 1, б. а и т. 2, б. а от ЗЛС – когато практиката е учредена от физическо лице, лекар, лекар с призната специалност или ЛДМ (ЛДМ с призната специалност). Във всички останали случаи извършител на деянието е юридическо лице, затова законодателят се е съобразил с нормата на чл. 83 от ЗАНН, като е определил наказанията за тях да са във формата на имуществени санкции. За нарушения по Стандартите, извършени в извънболничната помощ от амбулатории със статут на юридически лице или едноличен търговец те са в същия размер – чл. 115а, ал. 2 ЗЛЗ. По-тежки са санкциите за болниците, определени в чл. 116а от ЗЛС – от 2000 до 5000 лв. За да бъде определена отговорността по този текст, е необходимо наличието на няколко предпоставки в условията на кумулативност. На първо място, лечебното заведение да бъде регистрирано като „болнично” по чл. 9 ЗЛЗ или в предмета му на дейност да е налице някоя от дейностите, присъщи на заведения от този тип, предвидени в чл. 19, ал. 1 ЗЛС. На второ място, дейността, чийто стандарт не е изпълнен, да е с „болнично” естество, да кореспондира с тези по чл. 19, ал. 1 ЗЛЗ. При отсъствие на което и да е от тези условия, нарушението следва да се квалифицира по чл. 115а ЗЛЗ.
Всяко неспазване на Стандарт съставлява отделно нарушение. А според чл. 18 от ЗАНН, когато с едно деяние са извършени няколко административни нарушения (идеална съвкупност) или едно и също лице е извършило няколко отделни нарушения, наложените наказания се изтърпяват поотделно за всяко едно от тях[29].
Съгласно чл. 7а от ЗЛЗ контролът върху дейността на лечебните заведения, на медицинските дейности и на качеството на медицинската помощ, съответно на Стандартите, се осъществява от Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ към министъра на здравеопазването (вж. чл., 7б, ал. 1, т. 8 и 9 ЗЛС). Тази „мегаагенция” бе конституирана сравнително скоро, като обедини различни контролни органи в областта на здравеопазването. Нейните устройство и дейност са определени от Глава първа „а“ ЗЛЗ и се регулират подробно от нарочен Устройствен правилник[30], приет от МС. Пряко отговорна за спазване на Стандартите е една обособена част от специализираната администрация на тази агенция – дирекция „Контрол на медицинските дейности и оценка на качеството“, чиито правомощия са регламентирани в чл. 14 от УП, а т. 3 и 4 от този текст имат отношение към предмета на това изследване.
В съответствие с чл. 117 ЗЛЗ, нарушенията по чл. 115а и чл. 116а от същия се установяват с актове, съставени от служители на тази агенция – длъжностни лица от споменатата дирекция, определени от изпълнителния директор на ИАМН, на когото е възложено и издаването на наказателните постановления. Според чл. 118 ЗЛС процедурата по установяването на нарушенията, издаването, обжалването и изпълнението на наказателните постановления се извършват по общия ред, предвиден в разпоредбите на ЗАНН. Тя започва с проверка, извършвана от контролната дирекция на ИАМН, която може да е планова (по график) или да е инициирана от жалба на пациент или друго заинтересовано лице с посочена самоличност (извънредна проверка по см. на чл. 7в, ал. 1 ЗЛЗ[31]). За тази проверка се съставя констативен протокол (КП) и при наличие на нарушение, производството продължава в съответствие с разпоредбите на Раздел ІІ и сл. от Глава втора на ЗАНН. Когато нарушителят е ЕТ или юридическо лице (хипотезите на чл. 115а, ал. 2 и чл. 116а ЗЛЗ) е необходимо да се спазят и изискванията на чл. 83 ЗАНН.
Нарушаването на здравните стандарти може да доведе и до други неблагоприятни последици за лечебните заведения. То е предпоставка за заличаване на тяхната регистрация на осн. чл. 45, ал. 1, т. 4 от ЗЛС. Дерегистрацията се извършва със заповед на изпълнителния директор на ИАМН, която подлежи на предварително изпълнение и може да бъде оспорена в 14-дневен срок пред съответния административен съд по реда на АПК. Това обаче не съставлява „санкция” в тесен смисъл, а по-скоро има характер на принудителна административна мярка.
Когато лечебното заведение е сключило договор с Националната здравноосигурителна каса, неспазването на Стандартите може да се приеме за „некачествено изпълнение”, което от своя страна да доведе до реализиране на отговорността, предвидена в Националния рамков договор за съответния период[32].
При положение че вследствие нарушаването на Стандартите настъпи увреждане на живота или здравето на пациент, а непосредственият извършител е действал виновно, лечебното заведение може да понесе и гражданска отговорност на осн. чл. 49, вр. чл. 45 от ЗЗД[33].
По-горе констатирахме, че ЗЛЗ не предвижда отговорност за физическото лице, нарушило Стандарт. Но е висока степента на вероятност, неговото деяние да съставлява нарушение на Правилата за добри медицински практики на съответното съсловие или на морално-етичните норми, обективирани в етичния му кодекс, за което е предвидено налагане на административно наказание по предвидения ред в устройствените им закони. Това е едно неправомерно, „ненадлежно медицинско поведение”. В зависимост от характера и степента на обществена опасност и настъпилите последици, на здравния специалист може да бъде търсена наказателна, гражданска и дисциплинарна отговорност, в съответствие със спецификите на конкретния случай[34].
ІІІ. Заключение
Очакванията на обществото ни са свързани със сериозно повишаване на качеството и достъпността на здравните услуги, което предполага предприемане на комплекс от мерки от страна на държавата при участието на здравните специалисти и техните съсловни организации. Може би най-съществената част от тях е свързана именно с изграждането, утвърждаването, актуализирането и прилагането на медицинските стандарти. Редно е тяхната законодателна основа да бъде допълнена и прецизирана своевременно, като не се допускат констатираните пропуски в процеса на създаването им.
Бих си позволил да предложа някои законодателни изменения с оглед преодоляване на противоречието между чл. 6, ал. 1 и чл. 6а, ал. 1 от ЗЛС, а именно:
- В чл. 6а, ал. 1 от ЗЛС, след думата „структурите”, преди съюза „за” се добавя текстът „и медицинските и другите специалисти, които работят в тях”.
При положение че това допълнение бъде прието, става възможно диренето на отговорност и за физическите лица, нарушили здравните стандарти, ако се прецени, че е необходимо. Вземането на това решение може да бъде направено само след извършване на обстоен, задълбочен и изключително внимателен анализ за нуждата от такова и възможностите за неговата приложимост. Медицинските работници действат в рискови условия и за тях често са налице основания, които могат да се приемат за оправдаващи или извинителни (чл. 12 до 16 от Наказателния кодекс), което би довело до несъставомерност на деянията им. Същевременно, както отбелязахме, неспазването на Стандартите предполага изпълнителни деяния, нарушаващи норми на Правилата за добри практики и етичните кодекси на медицинските гилдии, т.е. би се застрашило спазването на правилото „ne bis in idem” (никой не може да бъде съден или наказван два пъти за едно и също) . Не на последно място, ненужната или прекомерна заплаха с репресии може да влоши качеството на работата на здравните служители, да „отнеме” от тяхната увереност, кураж, хладнокръвие и самочувствие.
Евентуалното ангажиране на лична отговорност може да бъде сторено чрез въвеждане на съответните изменения в чл. чл. 115а, ал. 1 и 116а от ЗЛС, а именно:
- В чл. 115, ал. 1 ЗЛС, в началото на изречението думите „Лечебно заведение, което” се заличават, а вместо тях се слага думата „Който”;
- В чл. 116а от ЗЛС:
а. Се прави същото изменение, идентично с това в чл. 115а, ал. 1;
б. Пак там думите „имуществена санкция” се заличават, като вместо тях се поставя думата „глоба”.
в. Създава се нова ал. 2 „Когато нарушението по ал. 1 е извършено от лечебно заведение – едноличен търговец или юридическо лице, се налага имуществена санкция от 2000 до 5000 лв.”.
[1] Обн. ДВ, бр. 62 от 09.07.1999 г.
[2] Обн. ДВ, бр. 70 от 10.08.2004 г.; в сила от 01.01.2005 г.
[3] Според този законов текст, другият основен стълб са съсловните Правила за добри медицински практики по съответните специалности /вж. повече при Германов Г. Новите правила за добри медицински практики – принос или пречка за качествено здравеопазване, както и литературата, посочена там. Към тези устои трябва да се добавят и моралните канони, заложени в Етичните кодекси на медицинските гилдии.
[4] Зиновиева Д. Медицинско право. Второ преработено и допълнено издание. София, Сиела 2016, с. 35.
[5] Наредбите за утвърждаване на Стандартите са подзаконови нормативни актове по см. на чл. 75 от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, съответно чл. 7, ал. 2 от Закона за нормативните актове /ЗНА/. Процедурата по тяхното приемане е регламентирана в Глава пета, Раздел ІІІ АПК и Глава трета и четвърта от ЗНА, както и според разпоредбите, предвидени в Указа за неговото прилагане /УПЗНА/. Повече за начина на изготвяне и утвърждаване, естеството, структурата и съдържанието на Стандартите вж. Германов Г. „Новите” стандарти за качествено здравеопазване – някои общи въпроси.
[6] С ПРЗ на Закона за бюджета на Националната здравно осигурителна каса за 2019 г. /ЗБНЗОК 2019 г ./, обн. ДВ, бр. 102/ 11. 12. 2018 г., в сила от 01. 01. 2019 г. беше изменен чл. 6 от ЗЛЗ и в закона бе създаден нов чл. 6а.
[7] Например Стандартите по: „Урология”, „Ревматология”, „Ортодонтия” и много други. Вж. по темата напр. Георгиев А. Медицинските стандарти и нормативния хаос 2017, „Пациентски вестник“. Вж. и по-долу, ч. ІV.
[8] Активно легитимирани да участват в процеса по създаване на медицинските стандарти са републиканските консултанти по медицинските специалности, съсловните и научни организации и други физически и юридически лица. Вж. Германов Г. Цит. съч. „Новите” стандарти…, т. ІV.
[9] За оспорването на подзаконови нормативни актове и последиците от това вж. Лазаров К., Тодоров И. Административен процес. Шесто преработено и допълнено издание. София-Сиела 2018.
[10] Р No 1/27.01.2005 г. на КС на РБ по конст. д. No 8/2004 г.
[11] Вж. Р No 5/17.04.2007 г. на КС на РБ по конст. д. No 11/2006 г.
[12] Вж. за тази агенция повече по-долу т. ІІ.
[13] Вж. например: Р на ВАС по адм. д. №, № 16193/2013 г., 5341/2016 г. , 4267/2016 , 5339/2016, 5338 / 2016 г., 9092/2019 г. и др.
[14] Например, в деня, в който бе отменен общия стандарт по хирургия, тогавашният министър на здравеопазването П. Москов го утвърди отново. Последва ново обжалване и съответно Наредбата бе отменена отново.
[15] Може да се приеме, че сме изправени пред един законодателен пропуск в нашия НПК. Той по принцип не допуска спиране на наказателното производство за установяване на някакъв преюдициален въпрос. В конкретната хипотеза има два възможности. Когато административното производство приключи преди наказателното, решението на ВАС ще се представи пред съответния правораздавателен орган в наказателния процес, в зависимост от фазата на производство. Но когато наказателното производство приключи първо, единствената възможност за достигане до правилно разрешение би била в неговото възобновяване по реда на чл. 422 НПК и то единствено при положение, че подзаконовият нормативен акт бъде обявен за нищожен. При констатирана незаконосъобразност, макар и изначална, материалното основание по чл. 2, ал. 2 НК няма как да се приложи, затова възобновяването би било бизсмислено.
[16] Поначало, правна норма, за чието нарушаване не се предвижда наказание, съставлява само едно пожелание и всъщност, няма реално задължително действие.
[17] За този вид отговорност в здравеопазването вж. повече при Голева П. и Томова-Куцарова О. Гражданска и административна отговорност в здравеопазването София- ИК „Труд и право” 2012 и посочената там литература. Специално за отговорността на ЛДМ вж. и Радева М. Медицински стандарти в денталната медицина. Известия на съюза на учените-Варна, 1 от 2012, т. ХVІІ, с. 69, 70.
[18] Решение № 5858 от 19. 12. 2011 г. по адм. д. № 7313/2011 г. на Административен съд – София.
[19] Решение от 21. 04. 2011 г. по н.а.х.д. № 6005/2010 г. на Районен съд – Варна.
[20]Решение от 20. 06. 2011 г. по н.а.х.д. № 155/2011 г. на Районен съд – Пазарджик.
[21]Решение № 1573 от 06. 10. 2016 г. по н. д. № 1336 / 2016 г. на Административен съд – Бургас.
[22] Решение № 923 от 22. 03. 2012 г. по н. а. х. д. № 7164/2011 г. на Районен съд – Варна.
[23] Решение № 2695 от 17.4.2015 г. по адм. д. № 750/2015 г. на Административен съд – София
[24]Решение от 28.06.2017 г. по н. д. № 188 / 2017 г. на Административен съд – Перник.
[25] Това мнение не е единно, според някои автори субект на такова деяние може да бъде и физическо лице, медицински специалист. Вж. напр. Радева М. Цит. съч., с. 70. Но второто се опровергава от практиката и по аргументи, развити в текста.
[26] Р от 03.11.2016 г. по н. д. № 307 / 2016 г. на VI с-в на Адм. С- Русе; Р № 1855/ 7.11.2014 г. по к. н. а. х. д. № 1148/2014 г. на АдмС –Бургас; Р № 93/18.03.2016 г. по к. а. н. д. № 40/2016 г. на АдмС – Враца; Р№ 386/ 16.06.2016 г. по н. д. № 814 / 2016 г. на VII с-в на РС- Русе и др.
[27] Обратно, но неправилно според нас – Р от 19. 05. 2011 г. на АдмС –Пловдив. Аргументите са в текста.
[28] Така и Вълкадинова В, Горанова Ил., Илкова Р. и Митрева П. Административнонаказателно право. Ръководство. 2015 , с. 86, достъпна на http://vssold.justice.bg/bg/e-guide/Topic04_AdminLaw.pdf.
[29] Т.е. , не се прилага „групиране“ по реда на чл. 23 до 25 от Наказателния кодекс. Вж. и цит. Р по н.а.х.д. № 6005/2010 г. на ВРС.
[30] ПМС № 53 от 27.03.2019 г., обн ДВ, бр. 26 от 29.03.2019 г.,, в сила от 01.04.2019 г. Правилникът е приет на осн. чл. 55 от Закона на администрацията и чл. 7а, ал. 4 ЗЛЗ – Параграф единствен от ЗР на УП.
[31] Не е приемливо да се счита, че в случай намира приложение процедурата по Гл. пета, Раздел III от Устройствения правилник – „Производство по сигнали“. Тя би имала отношение по-скоро към други неблагоприятни последици /вж. по-долу в текст/ или като основание за отпочване на извънредна проверка.
[32] Или по Закона за здравното осигуряване. Вж. Радева М. Санкциониране на лечебните заведения по ЗЗО. Русе 2011.
[33] Вж. повече за тях при Голева П. Отговорност на болниците, клиниките и лабораториите. –В: Лекарската /медицинската/ грешка. София 2014.
[34] Темата е разглеждана обстойно от нашите правни теоретици. Вж. напр. Голева П. и Томова-Куцарова О. Цит. съч., също при Георгиев И. Гражданска отговорност за медицинските и немедицинските специалисти в здравните заведения за вреди, причинени на пациентите /медицинска грешка/. С- 20, Зиновиева Д. Цит. съч., с. 212-226, Йотов А. Престъпления против здравето, наказателна отговорност на лекаря. С 2006., Наказателноправна и гражданскоправна отговорност на частнопрактикуващите медицински специалисти. – В: Национален семинар на Българската асоциация по медицинско право. София 1996 г. и посочената от тези автори литература. Вероятно първата стъпка по преценката за „надлежността” на поведението на медицинския специалист би било именно проверката относно съобразяването му с правилата, обективирани в съответния Стандарт.
24
Коментирайте
Проблемите, свързани с „пациентската отговорност“ все още не са получили детайлно законодателно разрешение. Те тепърва ще търпят развитие.
Изключително полезна статия! Благодарим на Лекс.
Да, на теория звучи добре. Но надали тези стандарти се спазват от медиците.
Полезно е да се знае, че има опция за наказания ако не се спазват поне минималните изисквания за работа с пациенти от страна на лечебни, долечебни заведения и персонал в тях
Абе добре е измислено всичко. Лошото е, че не се следи и не се спазва. То се казва, че и самият министър рядко успява да приложи законовото му право да налага санкции и прочие.
Стандарти има, ама никой не ги спазва както трябва. Личните лекари са тези, които трябва да поемат нещата в свои ръце.
Нарушаването на здравните стандарти можело до даоведе до заличаване на регистрацията на лечебното заведение. Хайде сега и клиники и болници да затваряме. Въпросът е, че самите лекари вътре не правят нищо. А иначе лекара ако е читав може и на ливадата да те прегледа. Разбира се и да те оперира, но ако има нужното.
Без промени в Закона за лечебните заведения няма да се получи.
„Всяко неспазване на Стандарт съставлява отделно нарушение. А според чл. 18 от ЗАНН, когато с едно деяние са извършени няколко административни нарушения (идеална съвкупност) или едно и също лице е извършило няколко отделни нарушения, наложените наказания се изтърпяват поотделно за всяко едно от тях“
Според това половината лични лекари трябва да спрат да практикуват и това е санитарен минимум.
Интересно едно време като нямахме лични лекари, как здравеопазването беше по-качествено от сега. Като дойде време за смяна на GP-тата са много услужливи. Ама иначе за един талон трябва пътека да направиш до тях.
При това състояние на здравеопазването, т.е. плачевно, ме обземат съмнения дали ще се справят властите в коронавируса. Дано тук не избухне епидемия. Че няма да ни подмине, няма, но дано го овладеят
И докторите и директорите са станали едни писарушки. И в резултат какво се получава? Имаме болници с лош персонал. Имаме болници, за които закупуваме кувиози чрез събиране на пластмасови тапички…а имаме и персонал, който се държи скандално с пациентите. Примерите са не един и два.
Аз имам пример за това как не искаха да включат машина за преглед на дядо ми. Понеже било вече късно и те я били изключили. Щели да я развалят машина за милиони. Защо не казали, че ще има пациент. Тя (явно началничката на етажа или отделението, не знам) била попитала преди 30 минути. Ами да, ама ние дойдохме по спешност в болницата преди 10 минути. Значи какво излиза? Имаме техника, ама няма да я ползваме, защото е спряна вече. Някакви злободневни и хипер битови неуредици пречат на здравеопазването ни.
Преди години от спешното в поликлиниката ми отказаха да дойдат през нощта. Нямали гориво! А се касаеше за три годишната ми дъщеря. Да съм се обадела на бърза помощ. Пълен фарс!
Такаааа. Най-показателно е, че всеки път ВАС отменя стандартите. Какво говори това? Че толкова си може нашето министерство.
Не знам но през последните години се смениха няколко правителства, в резултат на това имахме няколко различни човека заемащи пост министър на здравеопазването. Нещо в цялата система не е наред. Не може да имаме толкова ниско здравеопазване. То не покрива никакви стандарти.
…“Като е отчел значението на Стандартите, законодателят е свързал тяхното неспазване със съответните санкционни последици, уредени в Глава четиринадесета на ЗЛЗ“ Добре де, може и да не е за тук този въпрос, но аз се питам друго нещо, а именно кой е отговорен за ниското ниво на здравни услуги, както и за ниското ниво на самите здравни заведения? Тук не говоря за частните клиники и за по-големите специализирани такива. Говоря за най-разпространените такива и фактически първи на фронтовата линия – личните лекари и сградите,в които те „оперират“. Искам да кажа, че не е нормално да отидеш с детето си до… Покажи целия коментар »
аз съм ставал свидетел на това как личен ликер си вади от шкафчето някакви хапчета и ги дава на болни възрастни пациенти. Тук за какво говорим? Да не споменавам, че на хора със слаб пулс той не дава хапчета за засилване на пулса, а точно обратното. От хапчетата от шкафчето си вади такива, които са за намаляване на пусла. Такива доктори кой ги следи какво правят и дали те покриват стандартите? Дали не вредят на пациентите? Няма как да се следи. Вариант е да се сложат камери в кабинетите, но това ще струва много пари, а държавата няма такива за… Покажи целия коментар »
А кой да ще я плати?
Здравната култура на населението е упадъчно ниска.Профилактиката спестява много . Нивото на лекарите е високо но няма кой да заплати скъпоструващи процедури. Принудени са да предложат по евтин по неефективен метод или вариант. Това в ЛЗ неработещи по ЗДР.каса. Тези с каса – е ясно-касата плаща с лимити при това плаща за най евтиния медикамент,мед.артикул на пазара. За какво ниво говорите тогава? Откъде и как?
Идеята да се контролира нивото на здравеопазването ни чрез стандарти не е лоша, но всички виждаме, че нивото на здравеопазването ни е с доста нисък стандарт, като цяло. Аз не знам защо това е така. Честно казано смятам, че поради лошото здравеопазване от години в страната, сега ставаме свидетели на масова истерия покрай вируса от Ухан. Хората не вярват, че здравеопазването ни може да се справи. В същото време се смениха един куп министри и те не промениха нищо в системата, така че тя да заработи нормално.
Тази истерия до някъде е оправдана. Именно заради нехайството на BG здравеопазването.
Ново
-
Защо КС се раздели 6 на 5: Аргумент за недопустима индулгенция за бездействие срещу мотив да се прекрати нетърпимата безмандатност
-
Конкурсите да се обявяват на конкретни дати, нови правила за атестиране, командироване и избор на ИВСС
-
ВКС се заема с противоречия в практиката по спорове за собственост след сделки с реституирани земи
Поздравление за труда адв.Германов ! Блестяща изпълнена със изключително важна подбрана информация статия . Да, трябва да има стандарти и отговорности . Даже е по лесно. Прави впечатление – къде е наказателната отговорност и предвидена законова санкция лична към пациента при неспазване нарушаване уронване и …тук примерите са безброй. Пациента е наравно съпричастен в лечебния процес и ако еди какво си и стане после това по негова вина примерно- лишаване 1 г от здравни права -възможности за санкции много но липсват. Някак той се освобождава от отговорност явил се неявил се направил, сторил ,забравил непосетил така решил заменил и т.н