Новите правила за добри медицински практики – принос или пречка за качествено здравеопазване
През декември 2018 г. законодателят прие[1] новия бюджет на Националната здравно осигурителна каса за 2019 г. (ЗБНЗОК 2019 г.). С неговите Преходни и заключителни разпоредби бяха направени изменения на множество нормативни актове в областта на здравеопазването – Закона за здравето (ЗЗ)[2], Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ)[3], Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина (ЗСОЛЛДМ)[4]. Сред тях най-бурен обществен отзвук получиха измененията в чл. 5 от ЗСОЛЛДМ, касаещи регулацията на Правилата за добри медицински практики на лекарите и лекарите по дентална медицина (ПДМПЛЛДМ, Правилата), и особено тези, засягащи въвеждането на т. нар. специални правила. Те бяха инициирани предимно от лекарите по дентална медицина (ЛДМ), според които изпълнението на законовите изисквания създава опасност от необосновани рестрикции спрямо тях, следствие от което би било лишаването на значима част от българските граждани от достъп до навременна и качествена медицинска помощ в областта на стоматологията.
Измененията в законодателството поставиха доста въпроси, които все още не са получили теоретични отговори и практически разрешения. Затова, предвид необходимостта от „бърза реакция”, беше направено кратко изследване, което няма претенции за изчерпателност. То обхваща действащата и изменена нормативна система у нас, в някои западни страни, в относими актове на ЕС, съществуващите към момента Правила за лекарите и ЛДМ, публикувани становища на учени и ЛДМ с отношение и познания в областта.
І. Правна рамка
„Есенцията“ и основанието на ПДМПЛЛДМ се съдържат в чл. 5, ал. 1, т. 4 и ал. 2 от ЗСОЛЛДМ, където се определя тяхното съдържание, а донякъде и ред за изготвянето и одобряването им. Определени текстове от този (напр. чл. 37, ал. 1) и други закони също имат отношение, защото изясняват тяхната задача и последици от неспазването им (чл. 88 ЗЗ, чл. 46 ЗЗО, §22, 23 от ПРЗ на ЗБНЗОК 2019 г. и чл., чл. 7б, ал. 1, т. 5, 77, 116д и сл. ЗЛЗ). Уставът[6] на Българския зъболекарски съюз (БЗС) в своя чл. 11, т. 4 предоставя тяхното приемане на Конгреса на БЗС, а нормите в Глава пета, касаеща реализиране отговорността на ЛДМ за неспазване на ПДМПЛДМ (чл. 49, т. 3), следва да се считат за отпаднали (Българският лекарски съюз (БЛС) реагира своевременно и приведе Устава си в съответствие със законодателните промени с изменения, приети на 70-ия извънреден събор, проведен на 11 май 2019 г., вж. по-долу в текста). Значение има също така и Директива 2005/36/EО на Европейския парламент и на Съвета от 7 септември 2005 г. относно признаването на професионалните квалификации (Преамбюл, чл., чл. 3, 5, 21, т. 1, 2 и 3, 23 и особено чл. 34 до 37 и др.). Тъй като срокът за транспониране на тази директива е изтекъл, е от значение, че нейните норми съдържат достатъчно ниво на яснота и конкретика, поради което имат пряко действие и пораждат директен ефект, като дерогират законови текстове от вътрешното право, които им противоречат.
ІІ. Кратка ретроспекция
Задължението за съставяне на Правила е въведено още със създаването на ЗСОЛЛДМ през 1998 г. Първоначално е било предвидено, те да се създават от съответната съсловна организация, съвместно с НЗОК. С ПРЗ на ЗЗ, през 2004 г., чл. 5, т. 4 на ЗСОЛЛДМ бе изменен и отпадна участието на НЗОК при съставяне на Правилата. Параграф 30, т. 6 от ПРЗ на ЗЗ създаде и нов §6а от ПРЗ на ЗСОЛЛДМ, където бе даден срок на съсловията да изготвят такива. През годините те създадоха изискуемите Правила, които бяха публикувани на техните сайтове. В тях се регулираха определени въпроси, свързани с добрата клинична практика, отношенията лекар-пациент, професионални взаимоотношения, преподаване, поддържане и повишаване на квалификацията на лекарите и ЛДМ, задължението им за познаване на нормативните актове в областта на здравеопазването и др. Използваният от съсловията подход бе различен. БЗС създаде единни Правила (в оповестените не е посочено на кой конгрес са приети), докато БЛС изготви Общи правила за всички лекари и Специални, в съответствие с различните специалности в хуманната медицина. Никои от тях не бяха обнародвани по предвидения ред, а са достъпни единствено на интернет-страниците на съсловните организации. Специално за Правилата на ЛДМ може да се посочи, че съществуването им дори не е известно на немалка част от стоматолозите.
По-крупни изменения са последните – тези от 2018 г. В тях Правилата бяха обособени като Общи и Специални и се предостави срок за изготвянето им (който се оказа неизпълним и не беше спазен). Създаде се, също така, нова ал. 4 на чл. 5 от ЗСОЛЛДМ, според която Министърът на здравеопазването утвърждава приетите и съгласувани правила за добра медицинска практика в срок до един месец от предоставянето им и ги обнародва в Държавен вестник. Предвиди се контролът върху спазването им от медиците да се разпредели между съсловията[7] и Изпълнителната агенция „Медицински надзор“ (ИА „МН”), като се запази този, осъществяван от лечебно-контролните комисии в болничните заведения (чл. 77, ал. 2, т. 3 ЗЛЗ). Реализирането на административно-наказателната отговорност за нарушения на ПДМПЛЛДМ обаче бе „отнето” от съсловните организации и възложено в изключителна компетентност на ИА”МН”(, чл. 7б, ал. 1, т. 5 ЗЛЗ). Съгласно чл. 116д и сл. от ЗЛЗ, установяването на тези нарушения е чрез акт, съставен от длъжностни лица на надзорната агенция, а наказването е предоставено на нейния директор. Запази се правилото реализирането на отговорността да е по реда на Закона за административните нарушения и наказания (ЗАНН[8]).
След приемането на тези изменения двете съсловия отново тръгнаха по различен път. На своя събор от май 2019 г. БЛС приведе Устава си в съответствие с тях. Предвиди се, че бордовете към БЛС (чл. 20б от Устава) изготвят и представят ПДМП по съответните специалности на Управителния съвет. Предварителното разглеждане и обсъждане на проектите бе възложено на специален орган – Национален съвет по здравеопазване (чл. 20, ал. 3, т. 4 от Устава). БЗС не промени своя Устав. Направи се опит за спазване на легалния срок, като се внесе предложение пред Конгреса на тази организация. То бе отхвърлено, защото със Специалните правила се създаваха необосновани рестрикции към ЛДМ без специалност, предоставящи първична доболнична помощ. Така се създаваше опасност за нормалното им функциониране, с което се застрашаваше възможността на пациентите за достъп до адекватна, своевременна и достъпна грижа за денталното здраве.
Към периода на написване на тази статия, процесът по изготвяне на Правилата все още не е завършен.
ІІІ. Правна същност и юридическа сила на ПДМПЛЛДМ
Естеството на Правилата не е добре изяснено в юридическата литература. Според чл. 2, ал. 1 от Закона за нормативните актове[9] (ЗНА), нормативни актове се издават само от органите, предвидени в Конституцията, законите или указите. Тази разпоредба е възпроизведена смислово и в чл. 76 АПК.
Не се спори в юриспруденцията, че както БЛС, така и БЗС имат качеството на „организации, предоставящи обществени услуги” по смисъла на §1, т. 2 от ПРЗ на АПК[10]. Те са овластени от нормата на чл. 5 от ЗСОЛЛДМ да изготвят изследваните Правила, т. е. имат правото да създават норми, притежаващи административни елементи, по силата на предоставените им от държавата правомощия.
ПДМПЛЛДМ са насочени към създаване на определени задължения напред във времето, нееднократно. Те имат отношение към лекарите и ЛДМ, които са определяеми (членовете на двете съсловни организации), но същевременно пораждат права за пациентите и засягат техните законни интереси. Това означава, че касаят всяко лице, потребител на медицинска услуга, следователно принадлежат към категорията на общите административни актове. Изводът, който можем да направим, е, че „покриват” съдържанието на чл. 75, ал. 1 от АПК (чл. 1а ЗНА), т. е. това са „нормативни административни актове”. А това означава, че трябва да отговарят по ред за съставяне, строеж, формулировки, съдържание на проектите, удостоверяване и пр. на всички относими изисквания на АПК, ЗНА и Указа за неговото прилагане[11] (УПЗНА).
Според някои автори[12] ПДМПЛЛДМ са приравнени на Медицинските стандарти. Като аргумент се сочи текстът на чл. 80 от ЗЗ, според който „качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4[13] от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина.” Не е приемливо да се счита, че по този начин юридическият статус на тези два акта се „изравнява”. Стандартите се изготвят от Министерството на здравеопазването и се приемат (утвърждават) с наредба на министъра. Наредбата е подзаконов нормативен акт, издаден от компетентния държавен орган. В йерархията на нормативните актове, тя стои „под” правилниците и „над” инструкциите (чл. 7 от ЗНА). Правилата не се създават от държавни органи, а само се съгласуват и утвърждават от такива. Затова по-скоро изложеното схващане е неправилно.
ПДМПЛЛДМ съставляват „специфични” източници на правото, „недържавен източник на правото, санкциониран от държавата”. Това е така, защото, макар и да се създават от съсловната организация, те, както посочихме, се съгласуват с държавен орган и се утвърждават от такъв. Правилата за поведение, указани в тях, са задължителни, а неспазването им е свързано със санкционни последици, реализирани също от държавен орган. Но тяхната юридическа сила е „по-малка” от тази на Стандартите и другите нормативни актове в областта на здравеопазването по аргумент на чл. 5 АПК, съотв. чл. 15, ал. 3 ЗНА (следователно не може да противоречат на разпоредбите, визирани в тях, както и на всички останали от по-висок ранг). Налага се изводът, че „силата” на ПДМПЛЛДМ е сходна с тази на Кодексите за професионална етика[14]. (КПЕ), създадени от съсловията.
ІV. Ред за изготвяне и влизане в сила на ПДМПЛЛДМ.
Дотук установихме, че по своята юридическа същност Правилата съставляват подзаконови нормативни актове, чието конструиране се подчинява на общите принципи, обективирани в гл. Пета, Раздел ІІІ от АПК, ЗНА и УПЗНА.
Нормотворческият процес във връзка с ПДМПЛЛДМ обаче демонстрира някои специфики, които го „отличават”. В своя чл. 5, ал. 1, т. 4, ЗСОЛЛДМ предоставя изготвянето и приемането на Правилата на съответната съсловна организация. В този закон не е указано, как точно става това, нито е посочено от кой орган. Действащият преди регламент е посочен в Устава на БЗС (цитирания чл. 11, т. 4) и на БЛС. Но след измененията от май 2019 г., Уставът на БЛС създава един по-особен ред, разгледан по-горе. Логично е да счетем, че приемането на проекти за Правилата би следвало да става след обстойно обсъждане вътре в гилдиите, а впоследствие тези проекти следва да бъдат представени за обществено обсъждане. Според учредителните актове на двете съсловни организации „приемащият” орган би трябвало да е Конгресът на БЗС, съответно Съборът на БЛС. Процедурата продължава с вземане на становище на изпълнителния директор на новата ИА”МН” и утвърждаването им от Министъра на здравеопазването. Не е определено кой точно предоставя ПДМПЛЛДМ за становище и утвърждаване, каква е последователността, но е логично да се приеме, че това би следвало да е Председателят на БЗС/БЛС, който да поиска становището на Директора на ИА“МН“ и след получаването му да поиска утвърждаване от ресорния министър. Не е регулирано с какъв акт се произнася министърът по одобряване на правилата, какво се случва, ако становището на директора е отрицателно и/или министърът откаже утвърждаване[15].
Както посочихме, чл. 5, ал. 4 от ЗСОЛЛДМ въведе преки указания, че Правилата се обнародват. Ако приложим аналогията на закона относно примера с КПЕ, би следвало да се приеме (най-вероятно е), че утвърждаването ще е чрез заповед. Правилата ще се обнародват в ДВ и ако не е предвидено друго, ще влязат в сила три дни след това. Различна от тази хипотеза би била неприемлива[16]. Необнародвани актове нямат действие, те не са „довършени”. Обнародването е част от „фактическия състав” по тяхното приемане. Неизвършването му съставлява съществен порок по см. на чл. 146, т. 3 АПК, нарушаващ административнопроизводствените правила, с което конкретният акт се засяга изначално и из основи. В практиката си Върховният административен съд приема безпротиворечиво и устойчиво, че непубликуваните по съответния ред актове за нищожни: „Допуснатото нарушение на административнопроизводствените правила за издаването му – липсата на обнародване – вече е особено съществено. Такъв подзаконов нормативен административен акт (необнародван, но приложен) е нищожен”[17]. Самото негово съществуване е недопустимо, защото така се създава една опасна привидност, нежелана от правния ред, че определени обществени отношения са валидно регулирани, в противовес с реалното положение. Постановките на необнародван, съответно нищожен акт няма как да породят юридически задължения нито отговорност при неспазването им. Чрез него не е възможно да бъдат постигнати целените положителни последици.
- Предмет и съдържание на ПДМПЛДМ
При съобразяване с текста на чл. 80 от ЗЗ, би следвало да приемем, че Правилата регулират определена част от обществените отношения, свързани със здравеопазването, явяващи се техен предмет и по точно тези, свързани с „качеството на медицинската помощ” в тесен смисъл.
Всяка съвременна държава закриля здравето на своите граждани. Тя има задължението да им предостави достъпна и качествена медицинска помощ и упражнява контрол върху медицинските заведения чрез своите изпълнително-разпоредителни органи (чл. 52 от Конституцията). Това означава, че посредством ПДМПЛДМ се управляват някои от „сферите и отраслите на изпълнителната власт”[18] . Поне на пръв поглед, те се отнасят към Специалната част на административното право. Но неспазването им винаги ще съставлява едно „ненадлежно медицинско поведение” (противоречащо на повелителна норма или неизпълнение на задължаваща), което може да доведе до изключително тежки последици, както за обществото, така и за самия нарушител – лекар или ЛДМ. Такива е възможно да породят чрез ангажиране на неговата дисциплинарна, гражданска[19] и дори наказателна[20] отговорност, в зависимост от естеството на извършеното деяние и характера застрашените или увредени обществени отношения и степента на тяхното засягане. Например, при преценката, дали е допусната т.н. „медицинска грешка”[21], винаги ще се съпоставя, дали поведението на лекаря/ЛДМ е съобразено с ПДМПЛДМ. При констатиране на виновно неизпълнение, деликвентът ще понесе съответните санкционни последствия. Освен това, Правилата, пряко или косвено, ще бъдат имплантирани в Националните рамкови договори (НРД) между съсловията и НЗОК. Което означава, че нарушаването им може да бъде наказвано и по реда на НРД, финансово или чрез прекратяване договора със съответния лекар/ЛДМ и евентуално със самото лечебното заведение. Това налага задълбочен и обмислен подход при изготвяне на Правилата, с цел създаване на добре структурирани, ясни, конкретни и прецизни текстове в тях.
Именно такава бе целта на законодателя, обективирана в разглежданите изменения. За съжаление, не можем да потвърдим, че опитът бе наистина успешен.
На първо място не е съвсем ясно, дали Правилата са единни или, съобразявайки ал. 2 но чл. 5 от ЗСОЛЛДМ, се създават два вида самостоятелни, обособени Правила – Общи и Специални. По-логично е да е вярно първото съображение. Ал. 1, т. 4 на чл. 5 от ЗСОЛЛДМ е преди ал. 2 от същия. В нея ясно се говори за „едни” Правила. Ако законодателят бе целял създаване на отделни актове, той щеше да го укаже още тук, а не да изяснява съдържанието им в следващата алинея. Отделянето е за изготвяне на отделни, самостоятелни Правила за лекарите и за ЛДМ, а ал. 2 би следвало да се счита като указание за тяхното структурно подразделяне и съдържание. Това тълкуване обаче поражда ред нови въпроси. Напълно неясно е какво налага подразделянето на Правилата на Общи и Специални и какво означава това? Дали така се наподобяват важните закони, уреждащи особено значими групи обществени отношения, съдържащи Обща и Особена част[22]. Или Специалните правила съдържат „специални добри медицински практики”, за разлика от Общите, които би трябвало да се отнасят до „общи” такива. Друга възможност е Специалните правила да се изграждат по съответните медицински специалности? Или се имат предвид всички тези, или само някои от изброените възможности? Или пък законодателят е имал нещо друго предвид? Коя от всички тези хипотези е вярната, е въпрос, за който в текста на закона не се съдържат почти никакви „подсказки”.
На второ място, в Допълнителните разпоредби на закона не са създадени легални дефиниции, определящи какво е например „добра медицинска практика”, „консенсуси, основани на доказателства” и т. н.
На трето място, текстовете на чл. 5, ал. 2 ЗСОЛЛДМ не са добре изградени и редактирани. Това е валидно в особена степен по отношение на Специалните правила. Ако съпоставим текста на чл. 5, ал. 1, т. 4 от ЗСОЛЛДМ с този на ал. 2, т. 2 от същия, се оказва, че Специалните ПДМПЛДМ се състоят от „медицински практики и….правила…”, което е съвсем очевидно, предвид заглавието. Използва се и понятието „насока”, което означава: „линия, която се следва в някаква дейност, поведение… ,указание, напътствие за дейността, поведението…”. И „препоръка”, която се приема като „напътствие, съвет”[23]. Т.е. тези две думи имат почти еднакво, синонимно смислово значение. Затова, ако „развием” текста на чл. 5, ал. 2 ще се получи някаква почти пълна безсмислица, изпълнена с повторения. Логически не е възможно да се обясни едно понятие, както и неговия смисъл и съдържание само чрез многократното му повтаряне в различни вариации или чрез синоними.
Друга сериозна неяснота предлага подредбата на коментираната т. 2 на ал. 2 от чл. 5 ЗСОЛЛДМ. Там медицинските практики, клинични насоки, консенсуси и пр. са дадени в началото. Същевременно, те са, така да се каже „изнесени пред скоби” относно „профилактиката, диагностиката и лечението”, които да дават „възможно най-добър изход от заболяването”. Очевидно е, че само добрите практики и прилагането на добре подбрани, консенсусни подходи, доказали ефективността си, биха постигнали тези положителни резултати. Така обаче става трудно разбираемо какво е искал да укаже законодателят. Че добрите практики означават добри профилактика, диагностика и лечение или че тези етапи поотделно и в съвкупността си следва да се състоят от въпросните „добри медицински практики” и е нужно да се създадат правила за тяхното откриване и прилагане?
За съжаление, не е възможно да получим правилни отговори, чрез прилагане на сравнително правното тълкуване, използвайки достиженията на чужди нормативни решения. Това е така, защото в изследваното законодателство на голяма част от останалите европейски държави, прилагащи континенталното право (Германия, Италия, Дания и др.), за въвеждане на такива правила са ползвани различни от нашите нормотворчески подходи. Там са създадени две основни направления. При част от държавите, Правилата нямат самостоятелно съществуване. Общите са „имплантирани” в текстовете на етичните кодекси на съсловията, докато Специалните – в действащите Медицински стандарти. Доколкото някъде Правила съществуват изобщо, те имат препоръчителен характер и са насочени към начините и способите, чрез които се установят положителните качества на определена медицинска практика, провеждат се различни опити, доказват се по емпиричен път „успешните” медицински дейности, постига се съгласие в съсловията по тези въпроси.
Очевидно, допуснатата от законодателя тавтология и другите, посочени пропуски никак не спомагат за изясняване на изследваните норми.
На четвърто място, обхватът на Правилата всъщност е силно стеснен. Изхождайки от текста на чл. 80 ЗЗ се създава впечатлението, че те имат някакво самостоятелно съществуване и регулират качеството на здравните грижи съвместно, заедно с утвърдените Медицински стандарти. Когато съобразим обаче съдържанието на чл. 5, ал. 2 ЗСОЛЛДМ, констатираме, че това не е точно така. Общите правила би следвало да съдържат: „Система от насоки и принципи, които описват професионалните ценности, знания, умения и поведение, които лекарите и лекарите по дентална медицина може да прилагат в съответствие с опита си и професионалната си преценка”. При запознаване със съдържанието КПЕ на двете съсловия, виждаме, че те уреждат теми, свързани с поведението на лекаря/ЛДМ, взаимоотношенията му с пациенти и колеги, опазване на професионалната тайна, задължение за поддържане и повишаване на квалификацията (съответно на „знанията и уменията”) и т.н., т.е. все въпроси, свързани с регулациите, налагани от Общите правила. Медицинските стандарти[24] от своя страна съставляват един „алгоритъм за съответните медицински дейности, при упражняване на медицинската професия”[25]. Очевидно е, че за качественото лечение се изисква прилагането на различни медицински практики, които са „добри”. Именно такива са задълженията, които Стандартите предявяват пред лекарите и ЛДМ. Те създават изисквания за „осъществяване на качествена профилактика, диагностика, лечение и здравни грижи за пациента”, „прилагане на установени от медицинската наука и практика нови методи, технологии, апаратура и други в процеса на медицинското обслужване ” и др. А това всъщност са нормативни изисквания именно за реда и начина на постигане на „добрите практики” и „вработване” на достигнатите по емпиричен път безспорни постижения на медицинската наука в практиката. Следователно е налице съвпадение между предмета на Специалните правила и Медицинските стандарти.
На пето място – всеки нормативен акт съдържа правила за поведение, които са задължителни. За да е гарантирана тази задължителност, законът предвижда определени неблагоприятни последици при неспазването им. Но според текста на чл. 5, ал. 2 на ЗСОЛЛДМ, същността на Специалните правила се състои в даване на „препоръки” и „насоки”, т.е. те имат само препоръчителен, насочващ, следователно незадължителен характер, в съответствие с използвания понятиен апарат наподобяват по-скоро някакви методики, пожелателни указания. Още по-очевидно е това при Общите правила, според които ценностите и компетенциите „може да бъдат прилагани” от лекарите и ЛДМ (т.е. е допустимо да не бъдат прилагани?!). Неизпълнението на препоръки и свободният избор на възможности биха могли да обусловят само някакви последици с етичен характер. Виждаме, че случаят изобщо не е такъв. Точно обратно – предвидено е контролиране на спазването на Правилата от нарочен държавен орган и санкциониране при нарушаването им на лекарите, ЛДМ и правните формирования, извършващи медицинска дейност с различни по вид и размер сериозни наказания. А това е един юридически и логически „нонсенс”!
На последно място (но не и по важност) са констатираните законодателни пропуски. На практика Правилата биха били напълно неприложими преди „поправянето” на чл. 80 ЗЗ. Това е така, защото в чл. 5 ЗСОЛЛДМ не съществува т. 4, което означава, че няма Правила, които да се предвиждат от ЗЗ при съобразяване за качеството на предоставяната здравна услуга. Още по-сериозно е засягането на ПДМЛЛДМ вследствие неопределянето на органа, който следва да ги приеме. Пропускът в чл. 9 от ЗСОЛЛДМ води до липса на компетентност на приемащия орган (такава не му е предоставена по предвидения ред). А така се засяга действието и дори самото съществуване на Правилата в правния мир, защото въпросът с компетентността на издателя е основен при преценката за валидността на всяко волеизявление. Не е допустимо толкова съществена празнина да бъде „запълвана” чрез аналогии или необнародвани текстове от вътешногилдийни актове. Това е напълно неприемливо, още повече, че нарушенията на ПДМЛЛДМ подлежат на санкция от държавата.
VІ. Но все пак, измененията в ЗСОЛЛДМ съществуват в правния мир. Въпреки своите недостатъци, неясноти и противоречия, те създават задължение за съсловните организации за създаване на Общи и Специални правила. Какво би трябвало да бъде тяхното съдържание?
По аналогия би следвало да приемем, че „добрите медицински практики” се осъществяват с грижата на „добрия медик”, посредством дължимата отговорност, влагане на нужните компетенции и при спазване на особените нормативни и професионални изисквания, утвърдените подходи и последователности на необходимите дейности в зависимост от конкретиката на случая, при зачитане на правата на пациента и съобразяване с индивидуалните му нужди от профилактика и лечение.
Предвид установеното съвпадение в предмета на регулиране на Правилата с тези на етичните кодекси и медицинските стандарти, то очевидно основното предназначение на ПДМПЛДМ би трябвало да се състои в тяхното (на кодексите и стандартите) изясняване, прецизиране и детайлизиране, както и в даване на конкретни, ясни и точни указания за реалното им прилагане в практиката на всеки медик. Например, в Общите правила би следвало да се изясни, точно кои нормативни актове регулират медицинската дейност и е необходимо да се познават в детайли от лекарите и ЛДМ. Пак там би трябвало да се посочат по-общо начините и средствата за поддържане и повишаване на квалификацията на медиците, да се съставят някои от нужните образци на документи, мерките, необходими за поддържане на доброто здравословно състояние на лекарите и ЛДМ и недопускане на „вътреболнични инфекции“, практически елементи на взаимоотношенията с пациенти, други лекари/ЛДМ, останалите здравни специалисти и пр. Важно е, също така, да се предвидят прагматични мерки за опазване на медицинската тайна и за защита на личните данни на пациентите в унисон със съвременните разбирания и действащото в областта законодателство.
Съставянето на Специалните правила поставя по-големи изисквания. В тях би трябвало да се предложат дефиниции на част от ползваните понятия, като: „добра медицинска практика” и „консенсуси, основани на доказателства”. Би било нужно да се укаже как се създават такива, по какви критерии се преценяват като „добри” и как се прилагат в практиката, как и по какъв начин се провеждат опитите, щото да създават достатъчно доказателства, обосноваващи постигането на „консенсуси”. Клиничните насоки, препоръки и правила би трябвало да се създадат в съответствие с „фазите” на лечебния процес – профилактика, диагностика, лечение и последващо наблюдение на възстановяването на пациента съобразно различните медицински специалности.
Друга важна част от съдържанието на Правилата е свързана с факта, че от особено значение за „достъпността” на медицинската помощ е предвиждането, че максимален брой дейности ще бъдат извършвани от медиците, предлагащи първична доболнична помощ. За да стане това без да се застрашава здравето на пациентите, са нужни две неща – на първо място, много прецизно да се дефинира в кои случаи е необходимо пациентът да се насочи към специалист и как да се определи най-подходящия такъв, а на второ, да се предвидят множество алтернативни и достъпни възможности за съответното надграждащо обучение, придобиване и признаване на необходимите квалификации за работа на лекарите/ЛДМ без или с обща специалност. При констатиране на необходимост, може да се донадградят и постановки, решени в Общите правила, в съответствие с нуждите и особеностите на конкретната специалност или вид заболяване.
Все пак, не е невъзможно в процеса по изграждане на ПДМПЛДМ да бъде установено, че в техния предмет на регулация попадат обществени отношения, останали извън нормите на етичните кодекси и стандартите. Разбира се, в тази хипотеза за тях би следвало да се създадат подходящи правила за поведение, които да ги регламентират.
VІI. Някои изводи
Проведеното изследване установи, че измененията в чл. 5 от ЗСОЛЛДМ и свързаното законодателство, касаещи създаването на ПДМПЛДМ, „страдат” от някои недостатъци, вследствие което не са годни в достатъчна степен да изпълнят задачите си. Следователно, би било най-правилно констатираните пороци да бъдат отстранени по пътя на редовния законодателен процес. Желателно е това да се случи в най-кратките възможни срокове.
Междувременно работата по изготвянето на Правилата би следвало да продължи в съответствие с указаните параметри, на ниво предпроектно обсъждане в медицинските гилдии[26]. Някакви по-съществени разработки биха могли да се градят едва след влизането в сила на новите Медицински стандарти. Те би трябвало да са максимално практически насочени, така щото действително да подпомагат медицинските специалисти при осъществяване на така важните им функции. В тях би следвало да се избегнат необоснованите рестрикции срещу лекарите и ЛДМ, които са с обща или без специалност, както и ненужните свръхрегулации в тази област на здравеопазването ни.
И не на последно място, очевидно е, че спешно се налага да се създадат работещи механизми за по-масово и достъпно придобиване на нужните медицински специалности от лекарите и ЛДМ без специалност. Това е необходимо, защото е общоизвестен фактът, че България губи ежегодно значителна част от младите си медици именно защото у нас е практически невъзможно да специализират. А какъв е смисълът да подобряваме нормативната уредба и създаваме Правила за добри медицински практики, когато няма да има кой да ни лекува?
[1] ДВ, бр. 102/ 11. 12. 2019 г.
[2]Обн. ДВ, бр. 70 от 10.08.2004 г.; в сила от 01.01.2005 г.
[3] Обн. ДВ, бр. 62 от 09.07.1999 г.
[4] Обн. ДВ, бр. 83 от 21.07.1998 г.
[5] Законът подразделя Правилата на Общи и Специални, вж. по-долу в текста ч ІІ.
[6] Всички вътрешни актове на съсловните организации са достъпни чрез Интернет са страниците на техните официални сайтове, с. „Нормативни документи”.
[7] Както е известно, контролът е имплицитно свързан с възможността на установяване увреждането или поставянето в опасност на наблюдаваните обществени отношения и ангажиране отговорността на виновния. Следователно е напълно неясно, как точно съсловните организации ще „контролират” своите членове относно спазването на Правилата, в какво ще се състои този „контрол”, при положение, че те вече не могат нито да констатират, нито да наказват? Вероятно „ролята” на съсловията ще се състои в това, че там ще се правят вътрешни проучвания, чиито резултати ще се представят на надзорната държавна агенция.
[8] Обн. ДВ. бр. 92 от 28 Ноември 1969 г.
[9] Обн. ДВ. бр. 27 от 3 Април 1973 г.
[10] Обн. ДВ, бр. 30 от 11.04.2006 г.; в сила от 12.07.2006 г.
[11] Указ № 883 / 24. 04. 1974 г. ,обн. ДВ бр. 39 от 21 Май 1974 г.,
[12] Зиновиева Д. Медицинско право. Второ преработено и допълнено издание. София, Сиела 2016, с. 35.
[13] Законодателят е пропуснал да съобрази измененията в ЗСОЛЛДМ в чл. 80 ЗЗ. Сега правилният бланкет е „чл. 5, ал. 1, т. 4”, Той трябва да бъде въведен със съответното изменение в ЗЗ!
[14] Които, съгласно чл. 9, т. 2 от ЗСОЛЛДМ се също се утвърждават от Министъра на здравеопазването и се обнародват в ДВ с негова Заповед. По-съществената разлика се изразява в това, че контролът по спазване на КПЕ, вкл. налагането на санкции при неспазването им, е в изключителната компетентност на съсловните организации. Но това различие не би следвало да има отношение към статуса им в юридическата йерархия на нормативните актове.
[15] Тук отново виждаме няколко сериозни законодателни пропуска, който ще се коментират по-подробно в следващата част. Много от тях могат да бъдат отстранени сравнително лесно чрез едно допълнение в чл. 9, т. 2 от ЗСОЛЛДМ, където освен ПКЕ се предвидят и Правилата.
[16] Така и Голева П. и Томова-Куцарова О. Гражданска и административна отговорност в здравеопазването София- ИК „Труд и право” 2012, с. 455.
[17] Вж. например Решение № 9508 от 17 август 2016 г. по административно дело № 8886 от 2015 г.
[18] Лазаров К. Административно право. София-Фенея 2000, с. 21
[19] Вж. повече за тях и основанията, при които биха могли да настъпят при Голева П. и Томова-Куцарова О. Цит. съч., също при Георгиев И. Гражданска отговорност за медицинските и немедицинските специалисти в здравните заведения за вреди, причинени на пациентите /медицинска грешка/. С- 2014.
[20] Вж. повече при Зиновиева Д. Цит. съч., с. 212-226, също Йотов А. Престъпления против здравето, наказателна отговорност на лекаря. С 2006..
[21] За „медицинската грешка” вж. повече при: Ставру С. Лекарската грешка. Гражданска отговорност на лекаря в практиката на ВКС, Гражданска колегия. София – Сиела 2015., също пак той „Наказателна отговорност на медицинските специалисти”, лекция, достъпна на http://ebox.nbu.bg/med13/ne8/07.%20Nakazatelna%20otgovornost%20na%20medicinskite%20specialisti.pdf
[22] Но от чл. 30 от УПЗНА, е ясно, че в тези случаи актът е един
[23] Речник на българския език – http://ibl.bas.bg – и за двата термина.
[24] Вж. действащия Образец за актуализиране и разработване на медицински стандарт в областта на клинична медицинска специалност , достъпен на https://www.mh.government.bg/media/filer_public/2015/04/15/proekt-obrazets-aktualizirane-razrabotvane-meditsinski-standart-klinichna-meditsinska-spetsialnost.pdf.
[25] Зиновиева Д. Цит. съч., с. 35.
[26] Вж. някои допълнителни препоръки и основания за съставяне на добри Правила при Голева П. и Томова-Куцарова О. Цит. съч. , с. 455.
29
Коментирайте
Ако можеха да представят ясни указания и насоки, щяха да го направят в Закона. Явно в тази си част той е някаква компилация от чужди, при това неприложими в нашите условия законодателни практики, които на всичко отгоре са грешно преведени. Но докато не бъде изменен, тежи задължението за съставяне на Правила, които да са задължителни за съсловията.
Статията цели да подпомогне медиците при изграждане на Правилата. Но е по-важно първо политиците да отстранят допуснатите противоречия и грешки. Без да се случи това, съставянето на Правила ще е трудно, на практика – почти невъзможно.
Добри медицински практики са невъзможни без наличието на добри специалисти. Именно в тази насока трябва да се работи.
Уви, хората заминават за чужбина, където специализират и после практикуват.
Именно!
Дано има кой да чуе!
Каквото и правила да измислят, всичко опира до съзнанието на самия медик. Колко от тях си спомнят за Хипократовата клетва, когато взимат пари
Да не му се налага на човек да се разболее.
Така е, защото заплатите са ниски. Като изготвят правила на базата на тези в ЕС, мислиха ли, че условията там и тук са несравними.
Не е само до заплатите. А там правилата са препоръчителни, създадени за да помагат.
Винаги и всичко опира до конкретната личност. Като при всички, така и при медиците има изключителни хора. За съжаление, понякога, макар и рядко, и обратното е вярно. Но и „системните грешки“ /например тази/също са много и доста им пречат.
Как е възможно стоматолог да не е наясно с новите правила. Трябвало е да намерят начин да се публикуват така, че даса достъпни за по- широк кръг от колегите.
По-точно, старите. Нямаше нормативно изискване за обнародване.
Много аналитична статия
Изключително полезна1
В България добрите лекари са толкова малко, работещите болници са мираж за огромня част от населението… Тези медицински практики за кого са писани???
Прав сте, ако не вдигнат заплатите на медиците като начало, всичко останало е безсмислено.
И възможностите за специализация, както и признаване на добитите квалификации.
Все още не сме изгубили всичко и всички. Но сме тръгнали натам „със страшна сила“, за съжаление.
Така става когато един акт с нормативно действие се прави само от юристи, без да се вземат предвид становищата и на професионалистите!
Бих добавил и хипотезата когато се изготвя само от специалистите от областта, без участието и на юристи… Щото ефектът пак е хаос.
Вижте, причините могат да са много. Възможно е да са участвали различни специалисти, включително юристи, но просто да са имали спуснато отгоре задание и много кратък срок за изпълнение. За съжаление, понякога политиците имат хрумки, чиято реализация изисква време и мисъл, а те са ограничени от един мандат или пък един предизборен сезон.
Възможно е, но е малко вероятно, не виждам никаква причина за „бързане“. Сигурно пак е за или против конкретна перъсона.
Всяко законодателство изисква комплексни усилия от специалисти в различните области на познанието. Участието на юристи с познания и опит винаги е задължително.
Доколкото разбирам, тук проблемът е обратен. Участвали са само „професионалистите“, без юристите.:)
От прочетеното разбирам, че е забъркан поредният нормативен хаос, смесват се понятия, използват се такива без да е ясно съдържанието им, а по същество въпросните правила по някакъв начин припокриват част от съдържанието на други лекарски стандарти и етични норми. Това е положението не само в тази област на законодателството, а и в много други за съжаление.
да му мислят съсловните организации, които явно са се овъртолили…
Но проблемът ще дойде върху нашите глави.
Което по принцип е много учудващо. Тези хора са във властта под една или друга форма от много години, би трябвало да са изключително компетентни. Обаче, когато бързат, поради популистки, лобистки или други интереси, се получават такива „недоумици“.
Нормално е да няма яснота, когато законодателят е финансист. На тази жена Жени Начева не и стана ясно, че в медицината освен финанси има и медицина, но явно са решили да забатачат до край нещата. Такова животно, като специални правила не съществува, като понятия в световната медицина. Няма указания, как да се напишат, няма указания дали да са по специалности и резултата е налице. Просто трябваше да се изискат ясни насоки от министерството, как да се напишат и какво да съдържата тези правила и това да се обсъди и да се подаде , като обратна връзка пак там в министерството,… Покажи целия коментар »