ВКС потвърди: Касата дължи плащане за надлимитна дейност на болниците
Националната здравно-осигурителна каса (НЗОК) дължи плащане на болниците за реално извършени от тях дейности, които надхвърлят въведените от самата нея лимити. Това следва от първото произнасяне по същество на Върховния касационен съд (ВКС) по едно от множеството дела, които болниците водят срещу касата (пълния текст на решението виж тук).
Състав на Търговската колегия с председател Ваня Алексиева (докладчик по делото) и членове Николай Марков и Галина Иванова потвърди решението, с което Пловдивският апелативен съд осъжда НЗОК да плати над 60 000 лв. с лихвите на МБАЛ „Уро медикс”. Сумата е за надлимитна дейност по 13 клинични пътеки през юни 2015 г.
В решението си върховните съдии заявяват, че е основана на закона тезата на втората инстанция, че „когато здравноосигурени лица са избрали за лечение конкретното болнично заведение и като резултат на упражненото от тях право на избор, безусловно признато им и гарантирано от Конституцията и Закона за здравното осигуряване, изпълнителят е извършил реално дейностите по чл.45 ЗЗО“ те, дори и да надхвърлят определените лимити, „не сочат на виновно договорно неизпълнение от негова страна, което да освобождава възложителя от договорната му отговорност за насрещната престация“.
„В тази насока на разсъждения е необходимо да се отбележи, че в процесния договор не само липсва предвидена по общо съгласие на съконтрахентите възможност при изчерпване на предварително определените лимитирани бюджети болничното лечебно заведение -изпълнител да откаже или преустанови изцяло, респ. за исковия период, предоставянето на болнична медицинска помощ на правоимащи здравноосигурени лица в рамките на гарантирания здравен пакет, извън спешната такава, но именно с цел да гарантира правото на свободен достъп на здравноосигурените лица до избрано от тях лечебно заведение законодателят изрично е предвидил в бюджета на НЗОК за 2015 г. задължителен резерв, средствата по който са предназначени за „непредвидени неотложни разходи“ по см. на чл.1, ал.2, ред.1.4, и съгласно чл.25 и чл.26, ал.2 ЗЗО служат за плащане разходите при значителни отклонения от равномерното разходване на определените бюджетни средства“, заяви ВКС.
И заключава, че надимитната дейност „подлежи на заплащане от възложителя, щом в хода на делото е доказано, че извършените от изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности“.
Както е известно, в договорите между лечебните заведения и НЗОК са въведени клаузи, с които се забранява изпълнителят на болнична помощ да отчита финансово дейности на стойност, която надвишава утвърдения месечен лимит. Това доведе до много дела на болници, които си търсят парите от касата. По тях лечебните заведения и НЗОК спорят не по фактите, а по правото – за последиците на едностранно определените от касата „месечни лимити“.
Досега в серия от определения ВКС не допускаше до разглеждане касационните жалби на касата. Така в сила влизаха решения срещу НЗОК, с които тя е осъдена да плати на лечебните заведения вложените средства за т.нар. надлимитна медицинска дейност (повече виж тук). Сега за първи път върховните съдии се произнесоха по същество.
Делото на пловдивската болница е допуснато до касация заради въпроса: „Какъв е приложимият давностен срок по отношение вземанията на кредитора по индивидуалните договори, сключени между НЗОК и изпълнителите на медицинска болнична помощ по реда на чл.59 ЗЗО, вкл. за надлимитни дейности?”.
Тезата на НЗОК е, че става дума за периодични плащания и вземанията за тях се погасяват с тригодишна давност. Върховните съдии я отхвърлят и припомнят, че понятието „периодични плащания“ няма легална дефиниция, но съдържанието му и основните му белези са подробно разяснение в тълкувателното решение по дело № 3/2011 г. на ОСГТК на ВКС.
Затова определя като фактически и правно обоснован изводът на Пловдивския апелативен съд, че извършената от болницата надлимитна дейност има случаен характер, тъй като в договора ѝ с касата не е уговорено изрично задължение на изпълнителя да осъществява такава през определен период от време, нито е поето повтарящо се задължение за плащането ѝ от страна на възложителя. „След като е изцяло обусловено от здравноосигурените пациенти, явяващи се трети за сключения индивидуален договор лица, които чрез избора си на ответното болнично заведение са упражнили гарантираното им от Закона за здравното осигуряване право на свободен достъп до медицинска помощ и на свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса, вземането за надлимитна дейност няма сумарните белезите, които в своето единство, според разясненията в задължителното за съдилищата в страната Тълкувателно решение № 3 от 18. 05. 2012 г., по т.д.№ 3/2011 г. на ОСГТК на ВКС характеризират „периодичните плащания“, заключава ВКС и осъжда касата да плати на болницата.
18
Коментирайте
Това решение на ВКС особено в частта за давностния срок е абсолютна глупост бивайки в пълно противоречие с Тълкувателното решение на ОСГТК на същия съд. Изглежда, че когато става въпрос за много пари, за съжаление, законът се тълкува по различен начин.
Да си дойдеме на думата за отговорността за насрещната престация.
Както и за правото ни на свободен достъп до медицинска помощ и на свободен избор на изпълнител.
Иначе си плащаме чинно осигуровките към НЗОК, обаче те не са така коректни.
Ужас
Определено мисля, че положението в НЗОК е трагично. И като цяло Борисов нищо не направи за да разреши проблема със здравето. Само магистрали му у главата, защото от там се лапат най-много пари
Не само Борисов. Никой не направи нещо по въпроса.
Заплели са се някакви глупости в НЗОК и няма начин да се оправят ако няма воля от държавата.
НЗОК е еда бездънна яма. Там никой не знае какво точно се случва.
Аз не мисля, че това е нормално, да се стига до съдене и глупости.
Мисля, че може да се реформира здравната ни система и това може да го направи сегашния здравен министър, но той трябва да бъде оставен на мира да работи.
Нещо хамаво има в цялата работа. Докторите станаха писарушки. Така ги направиха предните здравни министри.
И все пак мисля, че в Англия здравната им система е по-зле. Щом 100 годишния ветеран от войната преди да почине събираше дарения за здравната система и събра 30 милиона, значи не са добре. Опрели са и те до дарения. А са богата нация.
Ама нали разбирате, че не е нормално да те миткат от болница в болница, защото едната била с надлимитна дейност вече и не може да се извърши дадена операция или манипулация. Здравето не пита.
Не подценявайте способността и желанието на болниците, които са си търговски дружества, да злоупотребяват с обществения ресурс, какъвто е бюджетът на НЗОК. Тези лимити са с цел да се установят някакви граници с оглед планомерното разходване на финансовите средства, отделени за медицинска помощ. Още повече, всеки е свободен да избира лечебно заведение, което е в състояние да задоволи неговите потребности. Спешните случаи действително не следва да бъдат ограничавани.
Тази каша в здравната ни система не виждам как ще се оправи някога
Всичко е на наш гръб. Пациентите го отнасят в крайна сметка.
Тъжно е когато върховен съд произведе толкова повърхностно решение. Никакво вникване в принципите на здравното осигуряване, не са чували за листа на чакащите, бюджет и солидарност при разходването на средствата. Само спешната помощ се дължи без оглед на лимита, за плановите дейности имаш избор-или отиваш другаде, или чакаш.