Как ВКС даде пореден знак, че НЗОК трябва да плаща за надлимитна дейност на болниците
Дългогодишните съдебни спорове между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и болниците за извършена и отчетена, но надхвърляща, поставените от самата нея лимити, медицинска дейност са съсредоточени върху въпроса дали касата дължи плащане за тях, или напротив – има право да го откаже.
В договорите между лечебните заведения и НЗОК са въведени клаузи, с които се забранява изпълнителят на болнична помощ да отчита финансово дейности на стойност, която надвишава утвърдения месечен лимит. Болниците и касата спорят не по фактите, а по правото – за последиците на едностранно определените от касата „месечни лимити“.
Върховният касационен съд (ВКС) в множество определения (може да се посочат Определение № 310 от 11.06.2019 г. по т.д. № 2465/2018г. на ВКС, ТК, І Т.О., Определение № 555 от 04.12.2018г. по т.д. № 1853/2018г. на ВКС, ТК, І т.о., Определение № 310 от 11.06.2019г. по т.д. № 2465/2018г. на ВКС, ТК, І т.о., Определение № 331 от 25.06.2019г. по т.д. № 2828/2018г. на ВКС, ТК, І т.о., Определение № 542 от 28.06.2019г. по гр.д. № 1200/2019г. на ВКС, ГК, ІІІ г.о., Определение № 518 от 29.07.2019г. по т.д. № 2475/2018г. на ВКС, ТК, ІІ т.о.) не разглежда касационните жалби на касата, като приема, че няма основния за допускането им. Така в сила влизат решения срещу НЗОК, с които тя е осъдена да плати на лечебните заведения вложените средства за т.нар. надлимитна медицинска дейност.
Нещо повече – първият допуснат за разглеждане от върховните съдии спор за надлимитна дейност е по жалба на болница. С определение от май 2020 г. състав на Търговската колегия на ВКС, предвид липсата на създадена константна практика, допусна съществения въпрос: „Какво е значението на установените лимити за заплащане на извършени медицински дейности по отношение правата и задълженията на страните по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки във връзка и с правото на здравноосигурените лица за достъп до медицинска помощ?“.
Досега допуснатите за разглеждане от върховните съдии спорове за надлимитна дейност са преобладаващо по жалби на болници, които оспорват потвърдени от първите инстанции откази на НЗОК за плащане. По тях все още няма произнасяне, но със самото допускане на жалбите на болниците и масовото оставяне в сила на решенията срещу касата ВКС дава достатъчно ясен знак коя практика е в „правилната“ посока.
Наскоро, след като не беше допуснато до касация, в сила влезе и решение в полза на една от големите болници в страната – „Аджибадем Сити Клиник Токуда“ (определението на ВКС виж тук). То е постановено от Софийския апелативен съд, който, позовавайки се на чл. 52 от Конституцията и на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), приема, че касата трябва да плати отчетените надлимитни дейности на болницата (решението на САС виж тук). В решението си апелативните съдии изтъкват, че ЗЗО обезпечава право на свободен достъп на здравноосигурените лица до болнична помощ и гарантира техния избор на изпълнител, сключил договор с касата, в обхвата на основния здравен пакет.
Всъщност те потвърждават решението на Софийския градски съд, който приема, че делегираните бюджети, въведени от закона, като основен принцип за финансиране на дейността в областта на болничната помощ, нямат за цел и не могат да прехвърлят финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата към изпълнителите на болнична помощ, които нямат правото да осъществяват търговска дейност извън сферата на медицинското обслужване, както и нямат право да изискват заплащане от осигурените лица за дейности в обхвата на основния здравен пакет. Болница „Токуда“ е представлявана пред съда от адвокатите Мария Дерелиева и Маргарита Иванова от адвокатско дружество „Георгиев, Тодоров и Ко.“.
И докато все още няма решение на ВКС по чл. 290 ГПК, в практиката на окръжните и на апелативните съдилища, макар и преобладаващо в полза на болниците, все още се срещат противоречиви решения по спорния въпрос.
В преобладаващата съдебна практика първите две инстанции изтъкват, че чл. 52, ал. 2 от Конституцията установява принцип на закрила от държавата на здравето на гражданите, което се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници. Те се позовават и на чл. 4 от ЗЗО и заявяват, че задължителното здравно осигуряване следва да гарантира правото на свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и избор на изпълнител, сключил договор с касата. Съдилищата, които постановяват плащане на надлимитната дейност на болниците, сочат, че бюджетът на НЗОК се формира от здравноосигурителните вноски на хората и затова от този бюджет трябва да се плати и оказаната им болнична помощ.
И подчертават, че когато не достигат бюджетни средства касата има право да плати за дейността от специален резерв, който поддържа за неотложни разходи и има възможност да ползва краткосрочни безлихвени заеми от държавния бюджет. Така по едно от делата на болници срещу касата Софийският апелативен съд заявява: „Недопустимо е като противно на горецитираните основни принципи на правовия ред в държавата, чрез използването на властническото положение на един държавен орган – НЗОК и районните му поделения, и в резултата на евентуалното му недобро функциониране – липса на правилно планиране на очакваните разходи, да бъдат ограничавани правата на гражданите, гарантирани им от закона, за достъп до своевременна и качествена медицинска помощ в лечебно заведение, избрано от тях.“
За да осъдят НЗОК да плати, съдилищата изтъкват, че противното ще доведе до недопустим резултат – болница да има легла, персонал и консумативи, а да връща пациенти, защото си е надхвърлила лимита. Това пък би означавало хората да обикалят да търсят лечебно заведение, което още не го е превишило, за да получат помощ. Този резултат, освен правно и житейски нетърпим, е и в противоречие със задължението, което болниците поемат към касата – да не отказват лечение и да осигуряват непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебна дейност.
Застъпниците на обратната теза приемат, че НЗОК има правомощие да ограничи заплащането на дейността и това не противоречи на чл. 52 от Конституцията, ЗЗО и Закона за здравето. Доводите им са в посока, че с решение на Надзорния съвет на НЗОК, договорът предоставя възможност лимитът да бъде увеличен и съответно на болницата да се плати част или цялата извършена дейност, при наличие на определени предпоставки – съставена листа на чакащите пациенти и изрично решение на Надзорния съвет за увеличаване на лимитите. Крайното заключение е, че въпросът дали сумите ще се изплатят, или не, ще се преценява от административния орган, който разпределя и се разпорежда с бюджета в рамките на оперативната му самостоятелност.
Други съдебни състави пък приемат, че макар и реално НЗОК да дължи заплащане за извършената дейност, при липса на доказано наличие на излишък в бюджета ѝ за съответния период, касата е освободена от тази отговорност.
Така обаче болниците на практика поемат финансовата тежест за осигуряване на медицинска помощ от основния здравен пакт в полза на здравноосигурени лица, а касата е оставена да плаща колкото прецени.
В очакване ВКС да се произнесе по първите жалби, които допусна до разглеждане, специалисти посочват, че освен уеднаквяване на съдебната практика, по казуса с надлимитната дейност са необходими и законови промени, за да се гарантира правото на здравноосигурените на достъп до болнична помощ.
Вместо това, със Закона за бюджета на НЗОК за 2020 г. беше предвидено казуистично разрешение само за две бюджетни години, а именно за надлимитната дейност през 2015 и 2016 г. да бъдат дадени до 75 млн. лв. и то само за покриване на главниците на задълженията на касата към болниците (повече за проблема можете да прочетете тук).
21
Коментирайте
Проблемът е интересен:
1) контролът за нищожност на клаузата не е типично противоречие със забранителна норма. Съдът по-скоро проверява дали административната дейност на НЗОК е законосъобразна (а даже и целесъобразна), подобно на косвен контрол на липсващ ИАА или дори на действия на администрацията. Съпоставимо е с контрола срещу непозволени действия на монополите.
2) Дори да се приеме, че клаузата за ограниченията е нищожна, то може ли да се предположи, че НЗОК би сключила договора без тази клауза при същите условия?
Значи, не е толкова сложно – имаш ограничен ресурс за здраве, следователно трябва сериозен: 1) контрол на разходите – това, което е разходвано, нужно ли е било 2) увеличаване на ресурса – когато се налага, веднага, без чакане, а после и контрол Констатира ли се че се правят измислени и ненужни разходи за операции, изследвания и т.п., – в панделата, ама веднага, без никакви условни присъди. И това е, друго няма как да с измисли: нито може да се знае предварително колко хора ще се разболеят, за планираш предварително ресурса, нито може да се отказва лечение – ако разбира се,… Покажи целия коментар »
Много последователна е редакционната политика на сайта, който разглежда проблема през призмата само на едната гледна точка. Целта на статията е реклама на адвокатската кантора на господина Тодоров, видно и от избраното за цитиране определение.
НЗОК са за разтрел
Само знаят да прибират пари, но да не се случва на човек да се разболее и да потърси правата си.
И таз добра!
Безумни правила и норми има НЗОК. И като цяло реформа в здравеопазваенето чакаме от години от години!
Абе трябва сериозна реферма да се направи. Не може да има ЛИМИТ на дейност на здравно завдение. Ако дойдат много болни там какво става? Пазим лимита?
Как да не трябва реформа бе. Те са ги направили писарушки лекарите и си гледат само техните документи и ако може да не лекуват хич, ще е най-добре за началниците им.
И болниците, и касата минават граници. Не само залимитите, а изобщо. Отказва да поеме лечението на някои заболявания, а болниците ти съдират кожата. Няма справедливост
А после ще разправят, че здравеопазването е безплатно.
Като здравноосигурен няма как да „харесвам“ лимитите, но бих казал, хайде да изчакаме поне едно произнасяне на ВКС, че да знаем правилната практика. Не че виждам какво друго би могъл да направи ВКС при ясна КРБ и ЗЗО, все пак не е ВАС…
Ами то и недопуснатата касация е априори отговор на ВКС и в касата са наясни с него, ама явно трябва да им се набие в главите директно.
Така е, но хубаво би било с едно мотивирано решение да се отговори
Погледнато на хартия, естествено е абсурдно да се отказва плащането от касата. Но, айде да не си затваряме очите за дейността на болниците и практиките им. В първите 6 месеца на годината сигурно няма човек, който да отиде там и да не му скъсят живота с притеснителни съмнения, заради които препоръчват хоспотализация по пътека. Опитват да преизпълнят плана за годината, пък после каквото стане. Затова се получават парадоксите с надвишения лимит.
Въпросът е, как да разрешим хуманно и справедливо спора между безхаберник и тарикат.
Отговорът е контрол, колега, а не лимити, тавани или каквото друго щете, както някой по-долу написа НЗОК действа като пирамида, а не като орган, призван да разпределя публичен ресурс и да контролира ефективно разходването му
Описаното в статията, ако се зачитат лимитите, вече го живеем заради ковида, Какви лимити, като стотици хиляди безлимитно и безмилостно си плащаме здравните осигуровки на тая държава! И на това отгоре да не можеш да си избереш къде, как и кога да се лекуваш?
НЗОК е пирамида, също като НОИ и пенсионните фондове.
Ако искаме, като общество да вървим напред, следва да се изравни режимът на събиране на вноски с този на разходване. Не може да ти събират осигуровки със силата на данък, а събраните пари да се разходват по договорното право.
Или по договорно право стават осигуровките, или разходването им става по принципите на данъците.
Всичко друго е измама!
По основния здравен пакет би трябвало да е точно така – но едно е де юре, друго е де факто. Освен това държавата трябва да поеме отговорност за определени медицински дейности – не само за спешната помощ, но както се видя и за инфекциозните болести, които няма как да се оставят на частния сектор
Браво, адмирирам! Сега да започва отчитане на ковидясалите, и да им се завиши бройката поне 10 пъти. Пара ще пада.