Кои грешки при отчитането на медицинска помощ извиняват лечебните заведения пред НЗОК
Авторът
Мария Дерелиева е докторант по административно право и процес в Пловдивския университет „Паисий Хилендарски“. Специализира в областта на медицинското право, административното право и процесуалното представителство.
Отчитането на извършена в полза на здравноосигурени лица от лечебните заведения, сключили договори с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК, касата), е специализирана ежедневна дейност, при която към Националната здравноинформационна система (НЗИС) се подават файлове по електронен път с нормативно установен набор от документи и идентификационни данни за оказаната за денонощие дейност.
Правилното отчитане е с особена важност, тъй като е скрепено с неблагоприятни правни последици за лечебното заведение. Несъответствие между електронните отчети на лечебните заведения – изпълнители на болнична медицинска помощ, с подадената информация към НЗИС по отношение на регистрационните данни на здравноосигурените лица, номер на лечебно заведение или номер на електронен документ „Направление за хоспитализация“ е основание за отхвърляне на плащането на медицинската дейност (съгласно чл. 405, ал. 12, т. 10 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2023-2025).
При констатиране на грешки в подадената информация, свързани с регистрационни данни, номенклатури, договорена дейност и договорен капацитет на лечебното заведение, като брой и вид болнични легла (съгласно правилника за устройството и дейността на лечебното заведение и за срока на договора), или когато не са подадени верификационните данни (индивидуален идентификационен белег съгласно Регламент (ЕС) 2016/161) на приложените лекарствени продукти за всеки пациент, цените по фактури на опаковките, от които са приложените количества лекарствени продукти за всеки пациент, изпълнителят на медицинска помощ получава автоматична нотификация от информационната система на НЗОК и подаденият файл не се обработва от НЗОК до получаване на нов с коректни данни. Целта, разбира се, е превантивен контрол за човешки, технически грешки, който цели да се отстранят последиците от некоректно отчитане.
С напредването на софтуерните технологии и автоматизацията на много процеси при ежедневното подаване на файлове по електронен път правните технологии стават водещ фактор. Те намаляват риска от човешки грешки и същевременно ни изправят пред предизвикателството да квалифицираме правилно техническите грешки от правна страна.
Формира се практика на административните съдилища и на Върховния административен съд по спорове за плащане по договори за изпълнение на медицинска помощ, съгласно която некоректното отчитане или грешките в отчитането на извършената в полза на ЗОЛ медицинска дейност не е основание за неплащане на дейността. Обективният характер на техническия проблем при отчитането го прави такъв извън контрола и волята на страните по договора за изпълнение на болнична медицинска помощ и не е надлежно основание за отказ от закупуване на дейността. Следователно в никакъв случай не се подвежда под нормата на чл. 405, ал. 12, т. 10 НРД като нормативно установено основание за отказ да се изпълни задължението на касата за плащане по договорното правоотношение.
Решение № 9749 от 17.10.2023 г. по адм. Д. № 772/2023 г., VІ отд. на ВАС: „Липсата на синхронизация между програмния продукт, ползван от лечебното заведение и системата на НЗОК, е довело до това, че последната приема като коректни данни …а за лечебното заведение от друга страна не съществува възможност да получи обратна връзка за допуснатата грешка. В този смисъл, съдът обосновано е приел, че в случая погрешното отчитане на извършената дейност се дължи освен на човешка грешка и на обективни причини, намиращи се извън волята и контрола на ищеца.
… това е релевантното за спора обстоятелство …дали лечебното заведение е изправна страна по сключения договор, а не липсата на надеждна синхронизация в информационните системи на страните. Още повече, че изпълнителя на БМП не е имал възможност да установи системния проблем и да реагира в допустимите срокове, защото не е получил информация за това от страна на НЗОК.“
Решение № 9379 от 08.09.2021 г. по адм. д. № 3768/2021 г., VІ отд. на ВАС:
„Разпоредбата предвижда, че при констатиране на грешки в подадената информация, свързани с регистрационни данни, номенклатури, договорена дейност и договорен капацитет на лечебното заведение като брой и вид болнични легла (съгласно правилника за устройството и дейността на лечебното заведение и за срока на договора), изпълнителят на болнична медицинска помощ получава автоматична нотификация от информационната система на НЗОК и подаденият файл не се обработва от НЗОК до получаване на нов с коректни данни.
Правилно е прието за основателно възражението … че невярното/ непълно отчитане на извършената дейност … се е дължало на обективна причина, намираща се извън неговата воля и контрол …
Правилен е изводът на Административен съд Велико Търново, че извършването на дейностите по клиничната пътека по отношение на ЗЗОЛ е надлежно установено по делото, поради което ответникът дължи заплащането им, като некоректното отчитане на данните не може да се вмени на ищеца, защото към него не е подадена информация … за наличие на основания за отхвърляне от заплащането.“
Решение № 11976 от 24.11.2021 г. по адм. д. № 6539/2021 г., VІ отд. на ВАС[1]: „Административният съд обосновано е приел, че отказът от заплащане касае не липсата на извършена дейност или неправилното ѝ изпълнение, а нейното неточно отчитане. Правилно е съобразил, че в подобни случаи ИБМП е следвало да получи нотификация за възникнал проблем, за да може да реагира в предвидените срокове. Изводите за основателност на исковата претенция са материалноправно обосновани“
Техническият (софтуерен) характер на проблеми при подаване на данни, информация и отчети към НЗИС се установяват от „Информационно обслужване“ АД, което е разработчик на системата и предоставя гаранционното ѝ обслужване. В практиката се наблюдават случаи, при които технически проблем може да се превърне в системен, изразяващ се в грешки при отчитането на медицинска дейност за няколко поредни месеца. В такива случаи лечебното заведение следва незабавно да информира компетентната РЗОК и да изисква надлежна проверка от „Информационно обслужване“ АД за установяване и отстраняване на техническия проблем. Ако РЗОК отказва да изплати надлежно извършена в полза на здравноосигурено лице медицинска дейност, лечебното заведение следва да изиска проверка и да възрази срещу констатациите в протокола от проверката, ако тя отново достигне до извод за отхвърляне на плащането на дейността поради технически грешки в отчитането. Разбира се, с особена важност е да се подходи с голяма степен на детайлизация и конкретизация при установяване на техническата грешка. За да се квалифицира като такава извън контрола на страните, обективна и извиняваща лечебното заведение, грешката следва (1) да не е плод на човешки пропуск, например да се пропусне изпращането на направление за хоспитализация, (2) да е техническа, да е свързана с експорта на данни и/или конфигурацията на тези данни. Например конфигурацията на данните за УИН и РЗИ на профилите на предоставили медицинската помощ лекари, когато същите работят в две или повече лечебни заведения
Несъразмерно, респективно явяващо се неправомерна финансова санкция, би било да остане незакупена и незаплатена надлежно изпълнена болнична медицинска помощ в полза на здравноосигурено лице от лечебно заведение поради технически проблем в експорта на данни (РЗИ номер например) от системата на лечебното заведение към системата на НЗОК. В съдържанието на задължението на НЗОК да осигури правото на медицинска помощ на здравноосигурените лица се включва и задължението да заплати/закупи оказаната в полза на ЗОЛ медицинска помощ от предоставилия я изпълнител[2]. Тази законова уредба е приета от законодателя, за да обезпечи осъществяването на конституционно закрепеното право на здравно осигуряване (чл.52, ал.1 от Конституцията), което е неотменимо (чл.57, ал.1 от Конституцията) и следва от непосредственото и пряко действие на основния закон и неговите разпоредби.
[1] Решението е цитирано в статия на проф. д-р Дарина Зиновиева, Специфики при сключване, изпълнение и прекратяване на административни договори между лечебни заведение и здравноосигурителната каса, сп. Норма, бр. 4/2023 г.
[2] Така проф. д-р Дарина Зиновиева, проф. д.ю.н. Иван Русчев, По повод противоречията в нормативната уредба относно правата и задълженията в здравното осигуряване в България и някои въпроси, повдигнати в съдебната практика, постановена по искове за лечебни заведения за плащане на медицинска помощ“, Търговско право 4/2019 г.
5
Коментирайте
Корекция: „…в конкретната ситуация е налице доказан пропуск на изпълнителя на болнична медицинска помощ да провери дали пациентът е осигурен, а не съзнстелно да отбележи, че социално слаб, което е осъществява ръчно…“ Допълнение към цитата от съдебното решение: „Здравноосигурителния статус на пациента се проверява автоматично при условия на свързаност- интернет връзка със сървъра на НАП и посочване на валидно ЕГН. Чрез бутон „Проверка“ може да бъде осъществена и ръчна проверка на статуса. Отметката „ПМС 17“ се намира между падащото меню…“ Абе заекът с шапката, „нашите“ хора се дънят, накрая обществото плаща сметката с измислени мотиви от сорта, знаем си че… Покажи целия коментар »
За човешка грешка – няма прошка, за компютърна – може?!
Грешки стават всякакви, но в повечето случаи са злоупотреби. Детето на мой познат – пълнолетно, директно го питали в голяма държавна болница дали могат да напишат, че са му оперирали ръката, въпреки че той е там за съвсем друг проблем. Ей това е бг здравеопазването
Със здравна осигуровка, изряден данъкоплатец, богат и духовно и материално, от нерви постъпвам в раковата болница – и – веднага срещам здравната система с пълни размери – то не беше разкарване, леле.
Искаха ми и подкуп – то е нещо естествено, толкова по теорията и практиката и приложението на закона, здравната ни система е наистина глупаво устроена, рахитична и недъгава – но все пак има нещо.
Частните медицински заведения са същото ниво, експлоатират пазарната ниша, създават огромен проблем и са причина за загубата на пари – дано да греша, ама както всичко в Българията, здрави да сме.
Така, някой се е опитва да развива научна дейност с телеграфно съобщаване на решенията по няколко дела без обаче да обърне внимание, че в единия от случаите става дума точно за наличие И на човешка грешка: „В този смисъл, съдът обосновано е приел, че в случая погрешното отчитане на извършената дейност се дължи освен на човешка грешка и на обективни причини, намиращи се извън волята и контрола на ищеца.“, т.е. дори в заключението си авторът си противоречи, защото в конкретната ситуация е налице доказан пропуск на изпълнителя на болнична медицинска помощ да отбележи, че пациентът е социално слаб, което се… Покажи целия коментар »