Анотация

Всеки български граждани има право на достъпна и качествена медицинска помощ. На всеки пациент се оказва здравна помощ независимо от неговата възраст, пол, произход, език, национална, расова или политическа принадлежност, образование, убеждения, културно равнище, сексуална ориентация, лично, обществено или материално положение, увреждане и вид и причина на заболяването. Тези права са разписани в Закона за здравето. Отговорността на ИА ,,Медицински надзор“ е да се грижи за спазването на законните права и интереси на гражданите, свързани със здравеопазването и безопасността на пациентите, също така за качеството и достъпността на оказаната медицинска помощ.

Автори на статията са Емилия Ангелова-Ховагимян – докторант по административно право и административен процес в Юридически факултет на Пловдивски университет ,,Паисий Хилендарски“ и д-р Хари Ховагимян – юрист по медицинско право.

     I. Увод

Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ (ИАМН) е второстепенен разпоредител с бюджет към министъра на здравеопазването. Агенцията се ръководи и се представлява от изпълнителен директор, който се подпомага от двама заместник изпълнителни директори.

     Изпълнителният директор се назначава от министъра на здравеопазването, съгласувано с министър-председателя, а дейността, структурата и организацията на работата на ИАМН се определят с устройствен правилник, приет от Министерския съвет. Агенцията е правоприемник на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ и Изпълнителна агенция по трансплантация[1].

Общите правила за административните нарушения и наказания, реда за установяване на административните нарушения, за налагане и изпълнение на административните наказания и осигуряване на  необходимите гаранции за защита правата и законните интереси на гражданите и организациите –  гласи  първата разпоредба на Закона за административните нарушения и наказания (ЗАНН) – чл. 1. Целите на административното наказване са изброени в чл. 12 от ЗАНН, който посочва, че административните наказания се налагат с цел да се предупреди и превъзпита нарушителят към спазване на установения правен ред и се въздейства възпитателно и предупредително върху останалите граждани.[2]

Производството по установяване на административните нарушения е  е първоначалният и необходим стадий от задължителната, извънсъдебна фаза на административнонаказателното производство и е обуславящ спрямо всички последващи действия на администрацията по реализация на административнонаказателната отговорност на нарушителя, тъй като само ако е законосъобразно образувано, производството би могло и да приключи законосъобразно с влязъл в сила санкционен акт. Този стадий от производството започва със съставянето на акта за установяване на административно нарушение. Съгласно разпоредбата на чл. 36, ал. 1 ЗАНН ,,Административнонаказателното производство се образува със съставения акт за установяване на извършеното административно нарушение.‘‘ Оттук изводът, че законосъобразно съставеният акт обуславя по-нататъшното законосъобразно развитие на санкционното производство, очертава предмета на доказване и служи за надлежно сезиращ наказващият орган документ[3].

Отговорността пред обществото на ИАМН не е никак малка. За да оправдае тази отговорност, агенцията трябва, чрез дадените и правомощия да може да действа предупредително и да успява в превъзпитаването на  нарушителите и бъдещите такива. Идеята на ИАМН е не само контрол  и  налагане на  санкции, а партньорство с всяко едно лечебно заведение, показвайки грешките и слабите им страни. Когато този процес е двустранен,  препоръките и предписанията се изпълняват, от това ще спечелят  пациентите. Всъщност има ясен консенсус, че качествените здравни услуги в целия свят трябва да бъдат ефективни, безопасни и насочени към хората. Именно дейността на ИАМН, би подобрила здравеопазването ни, като нейната основна цел е насочена към качеството на предоставяните медицински услуги.

Проблемът за качеството на медицинската помощ е стар, колкото е стара и човешката история. Клетвата на Хипократ е крайъгълен камък за качеството на медицинската помощ и днес лекарят следва да обслужва пациента като основното правило е ,,да не му вреди‘‘. Днес качеството, особено в сектора на здравеопазването, се счита за един от показателите  за развитие на страните. Най-важният въпрос в здравеопазването е безопасността на пациента[4] и именно на него, трябва да се крепи политиката в здравеопазването, както и нейната визия за в бъдеще.

II.  Функции на ИА ,,Медицински надзор“

ИАМН осъщесвявя следните функции[5]:

  • функциите на компетентен орган за управление, координация и контрол на трансплантацията в Република България в съответствие със Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки;
  • проверки за съответствието на структурата, управлението, дейността и организацията на медицинската помощ в лечебните заведения с изискванията на Закона за лечебните заведения, Закона за здравето, Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки и подзаконовите нормативни актове по тяхното прилагане;
  • проверки за спазването на правата на пациентите в лечебните заведения, както и проверки по молби на граждани и юридически лица свързани с оказаната им медицинска помощ;
  • проверки за спазването на утвърдените медицински стандарти в лечебните заведения, както и контрол върху качеството на оказаната медицинска помощ в съответствие с утвърдените медицински стандарти;
  • проверки за спазването на утвърдените с наредба на министъра на здравеопазването стандарти за финансова дейност от държавните и общинските лечебни заведения за болнична помощ и комплексните онкологични центрове;
  • проверки за начина, по който лечебните заведения разходват средства, предоставени им от държавния бюджет по реда на чл. 82 от Закона за здравето и субсидии по реда на чл. 106а, ал. 6 от Закона за лечебните заведения;
  • проверки за спазването на утвърдените по реда на чл. 259, ал. 1, т. 4 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (ЗЛПХМ) фармако-терапевтични ръководства, както и дейността на лечебните заведения, в които съгласно чл. 259, ал. 1, т. 10 от ЗЛПХМ се проследява ефектът от терапията на определените лекарствени продукти и срокът й;
  • контрол върху дейността на лечебните заведения при извършване на медицинска експертиза по реда на Закона за здравето;
  • проверки по Глава четвърта от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) на договорите между изпълнителите на медицинска помощ и районните здравноосигурителни каси и застрахователите почл. 83, ал. 1 от ЗЗО;
  • административни услуги по издаване на удостоверение за регистриране, промяна и/или заличаване на регистрация на лечебните заведения за извънболнична помощ и хосписите и удостоверение за регистриране, промяна и/или заличаване на регистрация за извършване на лечебна дейност в медицинските факултети и факултетите по дентална медицина на висшите медицински училища;
  • дейности по изготвяне на мотивирани предложения до министъра на здравеопазването за издаване, за отказ за издаване, за промяна и отнемане на разрешения за осъществяване на лечебна дейност на лечебни заведения за болнична помощ, центровете за психично здраве, центровете за кожно-венерически заболявания, комплексните онкологични центрове, домовете за медико-социални грижи, диализните центрове и тъканните банки.

  III. Цели на анализа:

  • този анализ има за цел да конкретизира причините, поради които ИАМН губят голяма част от съдебните дела, в които са обжалвани издадени от ИА ,,Медицински надзор“ наказателни постановления. Тази конкретизация би намерила слабите страни на агенцията, с цел подобряване на нейната работата в бъдеще;
  • да бъдат описани най-често срещаните основания, заради които се отменят наказателните постановления;
  • на база направената систематизация да се направят предложения за подобряване работата на ИАМН.

Правният  анализ се базира на публично достъпна информация за дейността на ИАМН. Разгледани са съдебни решения, които са достъпни  от сайта на Висшия съдебен съвет за обявените съдебни актове. Периодът за който са разгледани е тригодишен. Обхваща  2018-та г., 2019-та г. и 2020-та г. Резултатите са обобщени като са описани най-честите основания за отмяна на НП. В предходна статия на авторите ,,ПРАВЕН АНАЛИЗ НА СЪДЕБНА ПРАКТИКА И ПУБЛИЧНО ДОСТЪПНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ДЕЙНОСТТА НА ИА „МЕДИЦИНСКИ НАДЗОР“  ЗА 2018 Г., 2019 Г. И 2020 Г‘‘[6] са дадени в процентно съотношение на брой спечелени и загубени дела. В настоящата статия, която е част II-ра на гореспоменатата, ще систематизираме най-често срещаните причини за отмяна на обжалваните НП, изложени в мотивите на съдебните актове.

  • Разгледаният период обхваща дейността и на бившата ИА ,,Медицински одит“, защото от 01.04.2019 г., неин универсален правоприемник е ИА ,, Медицински надзор‘‘, но всички дела за 2018 г. и огромна част делата за 2019 г. са от проверки извършени от ИА „Медицински одит“ . Още в първата статия показахме различия в работата между ИА ,,Медицински одит“ и правоприемника  ИА ,, Медицински надзор‘‘, свързани с броя на загубените и спечелени дела, както и общия брой на обжалваните наказателни постановления, което е особено важно за безопасността на пациентите и извършвания контрол за спазване на нормативните актове.

   IV. От разгледаните съдебни решения на въззивна и касационна инстанция за 2018-та година са изведени следните най-често повтарящи се грешки, заради които се отменят НП  :

  • несъставомерност (обвинен е лекар без да се посочва в какво се състои обвинението, наказващият орган при установяване на нарушението да посочи не бланкетно, а точно какво не е извършил ,за да му се вмени административно нарушение, респ. да му се наложи административно наказание.От издадените АУАН и НП не става ясно кои точно разпоредби са нарушени при така описаните факти и обстоятелства. Подробно е видно от Решение номер 612 от дат 03.12.2018 г., АС –Монтана);
  • неправилна квалификация на обвинението и липса на цифрова квалификация на цитираната текстово правна норма, което е създало неяснота относно твърдяното изпълнително деяние (Липсата на достатъчно конкретна и ясна обосновка на фактическите и правни основания за ангажиране на административно наказателната отговорност на дадено лице винаги съставлява съществено нарушение, тъй като ограничава упражняването на правото му на защита и възпрепятства съдебния контрол за законосъобразност. Конкретно може да се посочи като пример Решение номер 5479,  от дата 26.09.2018г., АС – София-град);
  • обща норма – много често се среща (Сочената за нарушена норма не съдържа конкретно правило за поведение. Същата има бланкетен характер. За да бъде ангажирана административноналазателната отговорност на конкретно лице, следва да бъде посочена  като нарушена норма от закон или подзаконов нормативен акт, която има ясно и конкретно предписание на задълженията, които са вменени на това лице. Необходимо е наказващият орган , след като е описал факти, които счита за съставомерни е следвало да посочи конкретни разпоредби от медицински стандарт. Като  пример може да послужи Решение номер 953 от 04.05.2018 г., АС – Варна. В него сочената за нарушена разпоредба на чл.81, ал.2, т.ч от ЗЗ, правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на принципите на своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.В константната си практика административните съдилища приемат, че същата е бланкетна, тя не съдържа конкретно правило за поведение, а принципи на закона. В случая в НП изрично е посочено, че е извършено нарушение в частта ,,своевременност‘‘ и ,,достатъчност‘‘ спрямо посочен в НП пациент. Този принцип е доразвит в подзаконови нормативни актове, уреждащи медицинската професия като дейност, засягащи особено важни обществени нарушения, отнасящи се до здравето на хората.Правната норма на чл.80 от ЗЗ постановява, че качеството на медицинската помощ, се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4  От Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина);
  • налагане на по-голяма санкция от минималната (Без да са съобразени смекчаващите обстоятелства – Решение номер 415 от дата 6.11.2018 г., РС – Монтана);
  • неспазен срок по чл. 34, ал.3 от ЗАНН (Образуваното административнонаказателно производство се прекратява, ако не е издадено наказателно постановление в шестмесечен срок от съставянето на акта);
  • нарушено е правото на защита на наказаното лице  ( Решение номер 280 от дата 25.07.2018 г., АС – Стара Загора. Обвинението е насочено към един и същи стандарт, приет на различни дати. Не става ясно кой медицински стандарт е нарушило наказаното лице – този приет с наредбата от 21.07.2014 год. или този приет с Наредбата от 22.12.2014 год);
  • чл. 28 ЗАНН (Когато имаме маловажност на случая);
  • неправилно определен субект на нарушението (Решение номер 1113 от дата 06.06.2018 г., АС – Бургас. Конкретен пример е посоченото дело, като в него ясно се вижда как е ангажирана административнонаказателна отговорност на физическо лице, а не тази на юридическото лице.).

  V. От разгледаните съдебни решения на въззивна и касационна инстанция за 2019-та година са обобщени следните резултати:

  • неправилно определение на нарушената и санкционната норма (Решение номер 2146 от дата 29.10.2019г., АС – Пловдив. Тук конкретно е сбъркано обвинението – обвинението е насочено към болнична помощ, а нарушението е административно);
  • нарушение на материалния закон – неправилно насочване на обвинението (Не е преценено кой точно е извършил нарушението. Конкретен пример е решение номер 2155 от дата 29.10.2019 г., АС – Пловдив);
  • неправилно приложение на закона и неспазване съдопроизводствените правила (Решение 2261 от дата 11.11.2019 г., АС – Пловдив);
  • неправилно приложение на закона. (Наложеното наказание не съответства на нарушението  Решение 2267 от дата 11.11.2019 г., АС – Пловдив).

  VI. От разгледаните съдебни решения на въззивна и касационна инстанция за 2020-та година са обобщени следните резултати:

  • посочени са само бланкетни норми (Например чл.81, 82 от ЗЗ са бланкетни – съдържащото се в тях правило за поведение се конкретизира в посочените в чл. 80 от ЗЗ медицински стандарти и правила за добра медицинска практика. Когато последните са нарушени, това представлява и нарушение на ЗЗ, към които същите са препратили.За да се проведе законосъобразно процесът на административно наказване, е необходимо в АУАН и в НП да се посочат конкретните разпоредби на медицински стандарти или на правилата за добра медицинска практика, които са нарушени.Когато такова посочване не е налице, е допуснато съществено процесуално нарушение. Решение номер 225 от 16.03.2020 г. на АС – Плевен);
  • нарушаване на принципа ,,non bis in idem”-, или „не два пъти за едно и също нещо”, е основен принцип в съвременното право (Под една или друга форма той може да бъде открит във всяка една съвременна правна система. Съгласно този принцип: никой не следва да бъде наказан повече от един път за едно и също престъпление или административно нарушение. Това основно правило съществува още от древността, но не губи своето значение и до днес)[7];
  • санкционна норма, която не е приложима ( От там следва неправилно издаден незаконосъобразен акт. Конкретен пример е Решение номер 75 от дата 19.08.2020 г. на РС – Панагюрище);
  • неправилно определяне датата на нарушението (което води до изтекъл давностен срок, АУАН е съставен след изтичане на едногодишен давностен срок- чл. 34, ал. 1 ЗАНН, Решение  номер 7 от 13.04.2020 г. АС – Пловдив);
  • не е посочена съответната нарушена разпоредба (А това е нарушение на адм.-производствените правила, предвид липсата на ясната и обосновка. Решение номер 126 от 11.08.2020 г., постановено от АС – Видин);
  • неправилно определено нарушение ( Решение 731 от 13.04.2020 г. 2020 г., АС-Пловдив. -В АУАН и НП е посочено  чл.86, ал. 2, т. 2 ЗЗ, неправилно определено нарушение. При тази норма се изисква да бъде установено , че на пациента не са осигурени, необходими за лечението му медицински изделия и че тези изделия не се заплащат от НЗОК или държавния бюджет.Установено е че на всеки пациент са осигурени очни лещи, това изключва възможността да бъде формиран извод за нарушаване на права по чл.86, ал. 2, т. 2 от ЗЗ);
  • неправилно определяне на санкционната норма и установеното нарушение (Например –административнонаказателната отговорност на лечебното заведение е ангажирана за извършено нарушение на разпоредбата на чл.86, ал.2, т.2 от ЗЗ, а нормата изисква доказване на нарушените права на пациента, а именно; не е установно, че на пациента не са осигурени, необходими за лечението му медицински изделия и че тези изделия не се заплащат от НЗОК или от държавния бюджет- Решение 863 от 22.05.2020 г. , АС- Пловдив);
  • неправилно определяне на субекта на нарушението (Напр. в НП е насочено срещу физическо лице, вместо срещу  юридическо лице, такъв вид несъответствие може да се разгледа  в Решение номер 126 от 11.08.2020 г., постановено от АС – Видин);
  • когато за дадено деяние е възбудено наказателно преследване (От органите на прокуратурата, административнонаказателно производство не се образува. Решение номер 222 от 06.08.2020 АС –  Стара Загора);
  • незаконосъобразност на НП, поради нарушение на чл.40 от ЗАНН, което нарушение е от категорията на съществените нарушения (Пример за такъв вид нарушение е Решение номер 59 от 23.03.2020 г. на АС Видин – съобрзано чл.40, ал.1 от ЗАНН АУАН се съставя в присъствие на нарушителите и свидетелите, които са присъствали при извършване или установяване на нарушението. Съобразно чл. 3 само при липса на посочените по-горе две групи свидетели или при невъзможност актът да бъде съставен в тяхно присъствие той се съставя в присъствието на двама други свидетели, като това изрично се отбелязва в акта. Изключение за съставяне на акта без присъствие на свидетели, но само когато актът се основава на официални документи – чл.40, ал.4 от ЗАНН);
  • има неправилно приложение на относимия към установената фактическа обстановка материален закон, а това винаги представлява нарушение (Например Решение номер 32/2020  на АС- Пловдив -нормата по чл. 116 ал. 1 от ЗЛЗ, който извършва дейност по болнична медицинска помощ в нарушение на разпоредбите на този закон или на нормативните актове по прилагането му, се наказва с глоба от 1000 до 5000 лв. е субсидиарна по своя характер. Тук цитиранато норма предвижда по- висока като размер административна санкция, спрямо горецитираната);
  • техническа грешка (При  изписване на нарушението, което се санкционира, изписано чл.71, ал.2, вместо т.2);
  • липсват доказателства от НО (Да подкрепи твърденията и констатациите си, относно извършеното адм.нарушение.Пример е Решение номер 67 от 10.04.2020 г. от АС – Видин);
  • липса на мотиви и правни изводи (Това е нарушение на процесуалните правила по смисъла на чл. 348, ал. 3, т. 2 от НПК. Няма конкретни правни доводи на РС, не е назначена експертиза, а това ограничава правото на защита. Решение номер 84 от 05.06.2020 г. на АС – Видин);
  • АНО не е описал конкретно, ясно и точно извършеното нарушение с всички съставомерни признаци, липса на коректна правна квалификация (Пример е Решение 104 от 03.07.2020 г., АС – Видин Тук НП е издадено  при съществено нарушение на процесуалните правила, тъй като не съдържа конкретни норми, които са билии нарушени, а вместо тях са били посочени общи принципи за достъпна и  киачествена медицинска помощ. Решение 104/2020 г.);
  • нарушение, което не е доказано и не е предмет на приложената санкционна норма (Решение 702 от 13.04.2020 г., -Пловдив, тук в случая е по чл. 86, ал, 2, т.2 от ЗЗ) – За да се обоснове с категорично заключение, че лечебното заведение е  нарушило изискването на чл.82б от ЗЗ, би следвало да са налице безсъмнени данни, че е имало желание от страна на пациента да се възползват от правото си да получат медицински изделия именно от болничната аптека и то не е било удовлетворено).

VII. Обобщение на данните от направеното изследване

       Анализът на съдебната практика за трите години 2018, 2019 и 2020 г., показва, че в мотивите си различни съдебни състави, намират едни и същи основания  за отмяна на наложените наказателни постановления от ИА „Медицински надзор“. Тази информация показва слабите страни на агенцията, които трябва да бъдат променени с цел подобряване на работата и в бъдеще.

Може да обобщим основанията за отмяна по следния начин:

  • нарушение на материалния закон;
  • съществени нарушения на процесуалните норми;
  • актосъставителите повтарят едни и същи грешки през всяка една от годините, което показва, че те не са наясно с крайните резултати от извършените проверки, за да коригират начина на налагане на използваните от тях санкционни норми;
  • липса на субсидиарно прилагане на процесуални норми – видно от гореизложените примери с различни съдебни решения е именно това – масово писане на обща норма, без да се препраща към подзаконови нормативни актове.

VIII . Предложения за подобряване работата на ИАМН

  1. Мотивация на служителите, свързана с важността на агенцията и безопасността на пациентите, осъзнаване на отговорностите, с които са натоварени.
  2. Публична система за отчитане на резултатите  от извършените проверки и наказателни постановления.
  3. Налагане на предписания и последващ контрол за спазването им.
  4. Редовен анализ и систематизиране на информацията за крайните резултати от съдебните решения.
  5. Поставяне на ясни цели за постигане на определени резултати.
  6. Предварителна оценка на риска в лечебните заведения.
  7. Териториално разгръщане на агенцията.

 С оглед на направения правен анализ се изведоха следните предложения de lege ferendа


1.Длъжността на изпълнителния директор на ИА Медицински надзор“, трябва да не е обвързана с политическо назначение, а да бъде обявена като държавна позиция, за да има ранг на държавен служител, предвид важността и отговорността на агенцията към здравеопазването, пациентската безопасност и особено като елемент в националната сигурност на страната.

2.Създаване на нова дирекция в рамките на ИАМН – „Вътрешен контрол“, която да се занимава с оценка на риска,  при извършване на контролните функции от инспекторите, анализ на постигнатите индивидуални резултати и бонификация за служителите, които стриктно и качествено извършват възложените им задачи.

3.Трябва да се създаде възможност за ангажиране на дисциплинарна отговорност при неизпълнение на вътрешните правила или отклонение  при извършване на проверките.

4.Териториално разгръщане на ИАМН в големите областни центрове или изнесени работни места в страната. Така, ще има по-бърз, непосредствен и периодичен контрол, особено при наложени предписания на лечебните заведения. Следва да се съчетае с мерки против възможно обвързване на инспекторите в местни лечебни заведения.

5. Създаване на нов устройствен правилник на агенцията, чрез промяна в структурата, отделите, броя на инспекторите.

[1] https://www.mh.government.bg/bg/ministerstvo/vtorostepenni-razporediteli/izpalnitelna-agentsiya-medicinski-nadzor/
[2] https://www.ipa.government.bg/sites/default/files/laos-normativna_ramka_i_sadebna_praktika.pdf
[3] Панов Л.,Илкова Р. Процесът по ЗАНН, с 19, 20 , ISBN 978-954-28-0613-4
[4] https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/607741
[5]https://iamn.bg/%d0%b7%d0%b0%d0%b0%d0%b3%d0%b5%d0%bd%d1%86%d0%b8%d1%8f%d1%82%d0%b0/
[6] https://news.lex.bg/guestpost/%d0%bf%d1%80%d0%b0%d0%b2%d0%b5%d0%bd-%d0%b0%d0%bd%d0%b0%d0%bb%d0%b8%d0%b7-%d0%bd%d0%b0-%d1%81%d1%8a%d0%b4%d0%b5%d0%b1%d0%bd%d0%b0-%d0%bf%d1%80%d0%b0%d0%ba%d1%82%d0%b8%d0%ba%d0%b0-%d0%b8-%d0%bf%d1%83/
[7] Journals.uni-vt.bg

Хари Ховагимян

д-р Хари Ховагимян е правоспособен юрист, действащ лекар по дентална медицина и специалист по здравен мениджмънт. Има интереси в областта на медицинското право, съсловните организации на лекари , лекарите по дентална медицина и медицинските специалисти.

Вижте всички публикации на Хари Ховагимян