Отговорност за нарушения на етичните норми в здравеопазването – някои практически въпроси
Казусът "Мангъров"
Наскоро д-р Сибила Маринова сезира Етичната комисия на Българския лекарски съюз за разпространяването на „неистини в публичното пространство“ от доц. Атанас Мангъров. Тя подаде сигнал заради публикация на инфекциониста във фейсбук, в която той твърди, че хоспитализациите в болниците ще нарастват, защото клиничната пътека за лечение на коронавирус е станала 1200 лв.
„09.07.2020: 240/4286=5,6%. В интензивните сектори са 29, в болниците – 498. Хоспитализираните ще нарастват, защото пътеката стана 1200 лв. Ако вчера можеха да направят 1 000 000 теста щяха да открият 56 000 заразени“, написа доц. Мангъров.
Според д-р Маринова той трябва да бъде санкциониран за изказването си. „Смятам, че нашето съсловие не трябва нито секунда повече да толерира поведението на Атанас Мангъров, което, не за първи път, е изключително неколегиално, неетично и абсолютно недопустимо!“, написа тя до етичната комисия на лекарския съюз и изреди серия от изказвания на Мангъров, от които се възмущава.
Какво представлява отговорността на лекарите за нарушаване на етичните стандарти, как и кога се осъществява и какви проблеми възникват разяснява в статия за „Лекс“ Герман Германов.
Етиката (от гръцки: ἦθος, етос – нрав, обичай) е дял от философията, който се занимава с въпросите на морала – утвърдените правила за начина на живот в обществото. Но в литературата се поставя знак на равенство между етични и морални норми, те се приемат като еквивалентни, синонимни. Именно в този смисъл ще бъдат използвани в тази статия.
Преобладаващото теоретично юридическо схващане е, че моралните правила не са източник на легално защитени права, съответно нямат задължителен, а само пожелателен характер и неспазването им не е свързано с някакви санкционни последици. На практика обаче не е точно така. Например, противните на морала сделки са обявени за недействителни (чл. 26 ЗЗД). Много работодатели приемат проявената липса на морал за уронване престижа на фирмата или за друго дисциплинарно нарушение и я санкционират. Болшинството държавни и общински учреждения и съсловни организации приеха свои етични правила, наричани „кодекси за етично поведение”, „етични кодекси” (КПЕ, ЕК, Кодекси) и други подобни, като създадоха основание за дирене на дисциплинарна отговорност за неспазването им. Така, чрез прилагане на т.н. „меко право” (soft law) се направи опит за защита на основния за правото на Европейския съюз „принцип на защита на правните очаквания”[1] (принцип на предвидимостта).
Малко, но важно, изключение бе създадено за професиите в сферата на здравеопазването. Като отчете обществената им значимост и специфики, законодателят приравни неспазването на етичните кодекси, създадени от техните съсловия, на административни нарушения[2].
І. Правна рамка
Материалните основания за търсене на отговорност за нарушаване на етичните норми в здравеопазването, включително фармацевтиката и ветеринарната медицина, от лицата, заети в тази сфера, се съдържат в съответните закони[3], уреждащи статута и дейността на техните съсловни организации, а процедурата по нейното реализиране – в Закона за административните нарушения и наказания [4](ЗАНН). Правилата, които тези професионалисти трябва да спазват, са част от създадените от гилдиите им Етични кодекси[5]. Юридическата регулация в изследваната област се допълва от някои текстове на Уставите[6] на съсловните организации и Правилниците за работа на техните етични комисии.
ІІ. Характер на отговорността
Този въпрос е спорен и юридическата наука все още не му е дала окончателен отговор. Неяснотата произтича от посоченото по-горе разбиране, че правилата на морала не са норми в легалния смисъл на това понятие и тяхното спазване не е задължително. За да се достигне до правилния отговор, е необходим предварителен анализ на няколко основни пункта.
1. Като начало е важно да изясним – какво е правното естество на етичните кодекси
а. Ред за изготвяне и оповестяване
Първите публикувани кодекси през 2000 г. са на българските лекари и на лекарите по дентална медицина (ЛДМ), но вторите приемат изцяло нов Кодекс през 2005 г. Постепенно, всички медицински съсловия приемат свои кодекси. Особеност представлява този на ветеринарните лекари, защото в него са формулирани и правилата за добри ветеринарно-медицински практики.
Изграждането на ЕК става на основание на предоставена законова делегация на съответната гилдия от устройствения закон, регулиращ дейността ѝ. Естеството на тези закони е административно[7]. Самите съсловни организации имат характера на „организации, предоставящи обществени услуги” по смисъла на §1, т. 2 от ПРЗ на Административно-процесуалния кодекс (АПК)[8], приети са от Конституционния съд за „корпорации на публичното право”, които разполагат с „известни публичноправни функции за организиране, контрол и дисциплинарна власт“[9]. Процедурата по приемане на ЕК се съдържа в съсловния закон и Уставите. То винаги става на най-високия форум на организацията (Общо събрание, Конгрес, Събор). Процесът продължава със съгласуване и утвърждаване на ЕК от министъра на здравеопазването, след което той го обнародва в Държавен вестник (ДВ) със своя заповед. Изключение прави само ЗСОВЛБ, в чийто чл. 10, ал. 1, т. 2 е посочено, че приетия от общото събрание Кодекс се обнародва в неофициалния раздел на Държавен вестник.
б. Регулирани обществени отношения
Съсловните закони в областта на хуманната медицина в широк смисъл и на ветеринарната медицина имат за своя крайна цел повишаването на нивото на предоставяната здравна грижа.
Според чл. 80 от Закона за здравето[10] (ЗЗ), „качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти[11], утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика[12], приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4[13] от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина (ЗСОЛЛДМ).” Третият основен стълб на качественото здравеопазване се явяват именно Етичните кодекси, макар да не са посочени изрично в цитираната законова норма. Това е така, защото чрез тях се регулират отношенията на специалистите в разглежданите сфери помежду им, към пациентите и обществото при изпълнение на възложените им функции.
С тези актове се уреждат въпроси, свързани с управлението на здравеопазването, чрез тях се „уреждат отношения, разкриващи спецификата на един отрасъл или подотрасъл”[14]. Следователно можем да заключим, че принадлежат към Особената част на административното право[15]. Във въведението на ЕПКЛБ е посочено изрично, че „Лекарската етика е съвкупност от норми на поведение, които служат изцяло на живота и здравето на индивида и обществото”, Смислово сходни принципи съдържат и останалите Кодекси.
В едно свое решение[16] ВАС е приел, че ЕПК (в случая на БЛС) няма белезите на нормативен акт по см. на чл. 1 ЗНА. Мотивите за достигане до този извод са, че всъщност министърът на здравеопазването не участва в приемането му, не разполага с контрол върху решението на БЛС, а има само удостоверителни функции относно обнародването на Кодекса в ДВ. Тази постановка не изглежда съвсем прецизна. Текстът на съответния ЕКП само се „предлага” на министъра за съгласуване и утвърждаване. Министърът не е в позиция на „обвързана компетентност”, той може да откаже утвърждаване. А това означава, че макар и да не участва в приемането на текстовете, разполага с нормативни „лостове на влияние” върху тях. В друго свое решение[17] ВАС приема, че КПЕ (в делото се разглежда този на магистър-фармацевтите) е „административен акт”, който трябва да е съобразен със ЗНА и министърът на здравеопазването има право на контрол за законосъобразност на съдържанието му в процедурата по утвърждаване и промулгиране.
В самите ЕПК изрично е посочено, че съдържащите се в тях правила са задължителни за членовете на съответното съсловие. Тази задължителност не се оспорва, както в научната литература, така и в наличната съдебна практика.
Затова, в обобщение, бихме могли да определим, че Етичните кодекси представляват едни недържавни източници на правото в посочената област, които са санкционирани от държавата.
2. Нормативни постановки
Отговорността за нарушаване на Етичните кодекси е уредена в нарочни глави на съсловните закони: „Нарушения и наказания”. Изключение прави ЗСОВЛБ, където тази глава е наречена „Административни нарушения и наказания”. За тази гилдия е специфично посоченото, че в отлика от останалите, реализирането на отговорността за нарушенията на Правилата за добри практики е предоставено на нейния „вътрешен орган”-– Областната комисия по контрол и етика. Постановката бе валидна в един продължителен период и за останалите съсловия, до крупните изменения, приети сравнително наскоро – с ПРЗ на ЗБНЗК 2019 г. [18], когато законодателят промени техните устройствени закони и прехвърли правомощията за констатиране на нарушения на Правилата и тяхното наказване на Изпълнителна агенция „Медицински надзор” към МЗ[19]. Но във всички тях изрично се указва, че отговорността за нарушения на етиката „не отменя търсенето на наказателна, гражданска или дисциплинарна”, но не и на административната отговорност. Процедурата по санкциониране винаги е по общия ред, предвиден в ЗАНН, по който (с няколко изключения) се осъществява административнонаказателната отговорност в нашата държава.
3. При сравнение между наказанията, предвидени в чл. 13 от ЗАНН и тези по съсловните закони, се установява, че те са идентични като вид.
4. В изследваната съдебна практика във връзка с оспорване на наказателни постановления, издадени по текстовете на съсловните закони за неспазване на КПЕ, решаващите съдилища определят директно нарушенията и наложените за тях наказания като „административни”.
5. Извод
От споделеното дотук се налага изводът, че отговорността по съсловните закони за нарушения на етичните кодекси е административнонаказателна по своя характер или поне се разбира като такава от устройствените закони и съдилищата. В теорията[20] е прието да се нарича „квазиадминистративна”, за да се разграничи от отговорността на здравните специалисти по другите нормативни актове в изследваната област. От гледна точка на практиката, тези допълнителни уточнения нямат съществено значение.
ІІІ. Отговорност
1. Нарушения. Видове състави. Наказания
1.1. Устройствените закони за медицинските съсловия приемат неспазването на етичните правила за нарушение изпълнението на професионалните задължения на своите членове. Нарочните актове, съдържащи моралните изисквания се определят като „кодекси”, което означава, че са изчерпателни, т.е. съдържат в себе си всички нравствени правила и не разрешават вменяване на етични нарушения чрез други актове.
Кодексите за етично поведение на различните съсловия в медицината демонстрират множество общи черти, както в тяхното устройство, така и в правилата, които обявяват за задължителни. По този начин формулират сходни състави на нарушения от обективна и субективна страна, което позволява съвместното им изследване[21].
Обичайно в началото на всеки подобен акт са изведени основните принципи и ценности на професията. Впоследствие се разглеждат въпроси, свързани с поддържането и повишаване на квалификацията, конкуренцията, взаимоотношенията и партньорството с колеги и други здравни специалисти, отношението към пациентите, опазването на професионалната тайна, задълженията на здравните дейци в обществото, опазване на доброто име на специалиста и съсловието и др. В Кодекса на ветеринарно-медицинското съсловие са изведени и правилата за добри практики, както и задължения в отношението към клиента – „всеки човек, който търси професионално ветеринарно обслужване за животно”.
Отговорността обикновено е „отделена” в нарочна Глава или параграф от ПРЗ на Кодекса, чрез които се създава изричен бланкет към съответния съсловен закон.
Изпълнителното деяние винаги е свързано с някакво неспазване на правилата, определени в Кодекса за професионална етика на гилдията. В чл. 27 от ЗСОВЛБ са предвидени и състави, свързани с неспазване на Устава на организацията, решенията на нейните ръководни органи, финансовата дисциплина, уронване доброто име на БЛС и използване не по предназначение на отличителните символи и знаци на този съюз. Кодексът на ветеринарните лекари е специфичен, защото е по-комплексен. Предвид вложените в него правила за добри практики. Във всички съсловни закони също е предвидено като нарушение и неспазването на тези правила. Но деянията с такова естество не попадат в обхвата на това изследване. Въпреки това, ще се спрем накратко върху тях по-долу, при анализа на реда, по който се осъществява отговорността за нарушения на етиката в медицината.
От обективна страна, това „неспазване” може да бъде допуснато както чрез действие (магистър-фармацевтът „петни името на свои колеги, като изказва мнения и съмнения относно компетентността и дейността им без конкретни данни и доказателства ” – чл. 25 КЕПМФ), така и чрез бездействие (ЛДМ не „действа в защита на пациентите, когато има основателно съмнение, че те са застрашени от поведението, здравословното състояние, действията или бездействието на друг лекар по дентална медицина”-чл. 12, ал. 2 КЕПЛДМ). Възможно е осъществяване на състави както чрез действие, така и чрез бездействие (комисивно-омисивни). Например, специалистът по здравни грижи може да не спази задължението си по чл. 12 от КПЕМСААМС да помага на пациента, като не положи нужната грижа (бездействие) или като прилага спрямо него незаконни средства. И накрая, нарушението може да съставлява комбинация от действие и бездействие – лекуващият лекар се оттегля от лечението „без да осигури непрекъснатост в лечението” (чл. 24, ал. 1, предл. 2 от КПЕЛБ).
Обект на засягане с деянието са обществените отношения, свързани със качеството на здравеопазването на хора и животни, а предметът му са нарушаване конкретно на правилата на съответния етичен кодекс. Неговата обществена опасност е свързана с поставяне в опасност на дължимия уровен на здравната грижа към пациентите и дори реалното увреждане на техния живот и здраве, а също и с загуба на авторитет и доверие на здравните съсловия в обществото.
Времето, мястото и обстановката биха имали отношение при индивидуализацията на наказанието. Например, нарушение или някакво възползване при сегашната епидемиологична обстановка, отбягването от медицинския дълг, биха били по-тежко укорими.
Нарушението може да бъде извършено както при или по повод служебни задължения, така и извън тях. Едно уронване на престижа на съсловието може да се допусне и с поведение несвързано с осъществяване на функциите на здравния работник, например при хулиганство.
Субектът на деянието, съответно на отговорността, винаги е „особен“ и трябва да отговаря кумулативно на две условия. От нормите на съсловните закони, регулиращи въпросите свързани с нарушенията и наказанията, е видно, че това е само практикуващ специалист в областта на здравеопазването, упражняващ съответната професия (вж. изр. напр. § 1 от ПРЗ на ЗСОМФ, но и при „неупражняване” изобщо не е възможно допускане на нарушение при изпълнение на професионални задължения)– лекар, ветеринарен лекар, ЛДМ, магистър-фармацевт, медицинска сестра, акушерка, асоцииран медицински специалист, зъботехник или помощник-фармацевт. Само тези здравни работници са предвидени като възможни извършители на нарушение на етичните правила. Освен упражняването на медицинската специалност, субектът на деянието трябва да е и член на съответната съсловна организация. Този извод се налага както от конкретния текст на чл. 40 от ЗСОМСААМСЗПФ, така и от обстоятелството, че КПЕ са актове „вътрешни” за съответното съсловие и въвеждат правила само за неговите членове. Специалисти, които не са членове на тези организации, не са нормативно задължени да спазват техните канони. Същевременно, контролните и ръководни органи на конкретната гилдия нямат „власт” над лица, които не са в списъчния им състав, съответно, не разполагат с правото да установяват неспазване на КПЕ, още по-малко да ги санкционират за това.
От субективна страна, деянията може да бъдат извършени и при двете форми на вина – както умишлено, така и непредпазливо. По правилото на чл. 7, ал. 2 от ЗАНН, всички административни нарушения може да се извършват при непредпазливост, освен изрично предвидените. Но никой от съсловните закони не създава такива изключения. Следователно нарушенията по тях, свързани с неспазване на КПЕ може да бъдат извършвани при наличие на съзнавана непредпазливост (самонадеяност, престъпно лекомислие) от субективна страна. И понеже не се изисква нарушенията да са допуснати съзнателно, е възможно да бъдат извършени и при несъзнавана непредпазливост (небрежност). По силата на коментирания чл. 7 от ЗАНН и чрез прилагане на правилото на по-силното основание, е логично да приемем, че разглежданите деяния може да бъда извършени умищлено.
Във всички съсловни закони законодателят ангажира отговорността на здравните дейци за нарушения, които определя като „допуснати”, а не като, както се е наложило в законодателството ни – като „извършени”. Това прилагателно е производна форма на преходния глагол от свършен тип „допусна”, чиято форма в сег. вр., п. л., ед. ч. е „допускам”. Синоними на този глагол са: разрешавам, понасям, давам съгласие, толерирам и др. Така може да се направи изводът, че деецът не цели пряко общественоопасните последици, а само се съгласява, примирява с тях. Такова отношение кореспондира с волевия момент на евентуалния (косвен) умисъл, където интелектуално извършителят формира представа само за възможното настъпване на щетите. При косвения умисъл деецът не желае настъпването на вредни последици, а само се отнася с безразличие към тях. Затова можем да приемем, че е предвидено обсъжданите деяния да бъдат извършени при този вид на умисъла.
Но как стои въпросът с прекия умисъл? При него деецът ясно съзнава общественоопасния характер на извършеното и формира конкретни представи за неговите неблагоприятни последици. На плоскостта на волевия момент желае, цели, иска настъпването на тези последици. Но „допускането” никак не предпоставя „искане”, а само „съгласяване”, „приемане” на увреждането. Следователно се налага изводът, че законодателят е изключил възможността такива нарушения да бъдат извършвани при пряк умисъл. Дали това нормотворческо решение е целенасочено, или е някакъв пропуск, е трудно да се отговори, защото липсват мотиви в тази насока в законопроектите. Същевременно забраната субективната страна да съдържа директен умисъл не изглежда никак логична, при положение, че по-леко укоримите форми на вината са допустими (в случая не е възможно разширително тълкуване, то е забранено за наказателните закони, когато разширява отговорността). От друга страна, в речника на българския език на БАН[22], едно от възможните значения на глагола „допускам” в съчетание с „…нарушение” е „правя, извършвам”. Възможно е именно него да е имал предвид законодателят. Все пак неяснотата остава и е желателно да бъде отстранена.
1.2. Съдебната практика по разглежданите нормативни текстове е твърде скромна.
1.2.1. От нея може да се направи извод, че контролните органи, в лицето на етичните комисии и регионалните ръководители на ЛДМ приемат „упражняване лечебна дейност в нерегистриран и узаконен зъболекарски кабинет“, като нарушения на чл. 4 и чл. 5, ал. 1 от КПЕЛДМ[23]; съставянето на неистински и неверен амбулаторен лист, отчетен в РЗОК за различни неизвършени дейности спрямо починало лице, се счита за уронване на престижа на ЛДМ и съсловието – чл 3, ал. 1 КПЕ[24]; надхвърлянето на професионалната компетентност е квалифицирано като нарушаване на чл. 2, ал. 5 и чл. 18 КПЕЛДМ[25].
1.2.2. Според контролиращите органи на БЛС „отправянето на редица заплахи и множество обидни думи към пациента си и неговото семейство, като част от действията, с които тя (лекарят, б. м.) го е заплашила са се осъществили” води до „уронване честта или достойнството на лекарската професия”[26] (в НП не е посочен нарушеният текст от КЕПЛБ); представянето пред компетентен орган на неистинско свидетелство за придобита клинична специалност, която лекарят не притежава е прието за нарушаване на чл. 4 и чл. 17 от КЕПЛБ[27]; по едно от делата (вж. Р № 398/7.8.2013 г. по н. д. № 583/2013 г. на II с-в на РС- Враца) в НП се твърди, че лекарят се е държал грубо и е изгонил пациент от Спешна помощ, така „с постъпката си е нарушил ценности, на които се основава лекарската професия, а именно вежливост към пациента и неговите близки и човечност” и се приема, че със „своите действия е уронил честта и достойнството на лекарската професия и авторитета на лекарското съсловие” -нарушаване на чл. 2, т. 2 и т. 6 от КПЕЛБ; незачитането на правото на пациентката „да я информира за нейното състояние, естеството на болестта и за средствата и възможностите за лечение” се квалифицира като нарушение на чл. 28 от КПЕЛБ[28].
Изследването не откри административнонаказателни производства пред съд, свързани с допуснати нарушения на КПЕ, извършени от членове на останалите медицински съсловия.
1.3. Наказанията, които се предвиждат кореспондират с установените в чл. 13 ЗАНН. Те са идентични по вид за всички гилдии: порицание, глоба с минимален и максимален размер и заличаване от регистъра на съсловната организация за определен период от време, което води до лишаване от правото да се упражнява професията, съответно дейността за този период.
Различията са в размерите на глобите и сроковете на лишаване. За ветеринарните лекари глобата е в размер от една до шест минимални работни заплати (МРЗ), а за лекарите, ЛДМ, магистър фармацевтите и другите медицински специалисти – от една до пет МРЗ. Заличаването от регистъра (лишаването от права) на ветеринарните медици е от три месеца до две години. Лекарите и ЛДМ може да бъдат заличени от съсловния регистър за период от три месеца до една година. Магистър-фармацевтите, медицинските сестри, акушерките и останалите здравни специалисти подлежат на заличаване за период от три месеца до три години.
По-тежката наказуемост на ветеринарните лекари вероятно е свързана с това, че нарушенията на добрите практики във ветеринарната медицина се санкционират по устройствения закон на съсловието. Но е напълно необяснимо, защо това е така относно наказанията, свързани с лишаване от права на здравните специалисти, които не са лекари или ЛДМ. Техните отговорности не са по-големи от тези на лекарите. Нарушенията, които могат да извършат няма как да застрашат или увредят по-тежко защитаваните от устройствените им закони и КПЕ обществени отношения. Това са лица, които обикновено извършват дейност под ръководството и контрола на лекар. Следователно би трябвало да бъде точно обратното. Освен това, горната граница на това наказание превишава определената от чл. 16 ЗАНН.
Законодателят не е предвидил диференциация на отговорността. Наказанията са алтернативни и относително определени. При индивидуализацията им наказващият орган има правото да прецени кое е най-подходящо като вид и по размер, при съобразяване с правилата на Глава втора, Раздел V, чл. 27 от ЗАНН. Когато с едно деяние са извършени няколко административни нарушения (идеална съвкупност) или едно и също лице е извършило няколко отделни нарушения (реална съвкупност), наложените наказания се изтърпяват поотделно за всяко едно от тях (чл. 18 ЗАНН).
2. Ред за налагане и изпълнение на наказанията
Във всички съсловни закони е създадена изрична бланкетна норма, според която производството по налагане на наказания за неспазване правилата на КПЕ се развиват „съгласно ЗАНН”, което означава, че установяването на нарушенията и тяхното наказване се осъществяват по реда на Глава трета от този закон. Разглеждането на жалбите против член на съсловието за деяния, засягащи етичните правила, са възложени от устройствените закони на нарочни органи – Комисия за професионална етика – Комисиите (Комисия за контрол и професионална етика в БВС, Комисията по етика и качество в БФС) към съответната регионална колегия (”районна” за БЗС, „областна” за БВС). Регламентите за тези структури са установени в съсловните закони, ПКЕ и уставите на всяка гилдия. На тях са възложени определени контролни функции по спазване на ПКЕ и „вътрешните” актове на съсловията[29]. Обикновено са в състав от 3-5 избрани членове на съответната териториална колегия на съсловната организация. Провеждането на заседанията на тези Комисии е закрито. В работата си се ръководят и от специални, приети от самите тях, Правилници за дейността си. Органът, установяващ извършването на нарушението (актосъставител) може да е всеки член на Комисията. В повечето съсловия съществува изискване, нарушението да се констатира от поне двама от членовете на комисията. В такъв случай, е необходимо „вторият” член да е присъствал при констатиране на нарушението и да е вписан в Акта за установяване на административното нарушение (АУАН като свидетел, очевидец на това. Срещу АУАН може в тридневен срок да се подават допълнителни обяснения и възражения пред наказващия орган.
При констатиране на нарушения на други закони или престъпления, Комисиите са длъжни да сигнализират компетентните органи за търсене на съответната отговорност.
Правомощието на „наказващ орган”, който определя вида и размера на наказанието и издава наказателното постановление (НП) е предоставено на председателя на съответната териториална колегия. Връченото НП подлежи на оспорване по общите правила на Раздел V от Глава трета на ЗАНН.
Незначителни различия има в производството по ЗСОВЛБ. Според него, правилата на ЗАНН се прилагат само относно обжалването на връчени НП. Освен различното наименование на Комисията, АУАН, съставен от неин член може да се обжалва в седемдневен срок от връчването пред централната КПЕК на БВС. Горестоящата Комисия се произнася по основателността на жалбата в 14-дневен срок и разполага с правомощията да я отхвърли като неоснователна или да отмени АУАН. Тази процедура е твърде специфична и не е добре прецизирана в закона. АУАН съдържа данните на нарушителя, някакви фактически констатации и определената от актосъставителя правна квалификация на извършеното. Никое от тях няма как да бъде „обжалвано”. По-скоро може да се оспорят направените фактическите констатации като неверни или неточни, да се въведат някакви оправдаващи, извинителни или смекчаващи отговорността основания. Затова може да се приеме, че това обжалване кореспондира с предмета на производство по възраженията против АУАН. Предвид съдържанието си, самият АУАН не предпоставя „отменяне”, а предварителна преценка от компетентен орган, различен от наказващия, дали е извършено нарушение от посочения като нарушител от обективна и субективна страна, налице ли са обстоятелства, изключващи отговорността или характеризиращи деянието като малозначително, евентуално маловажно. НП тук се издава от ръководителя на висшия орган на БВС – председателят на националния съвет (НС) в тридневен срок от изтичането на 7-дневния срок за обжалване на АУАН, когато актът за установяване на нарушение не е обжалван или когато актът е потвърден. Въпреки този кратък срок, не е приемливо да се счете, че вследствие производството пред централната КПЕК председателят на НС е „освободен” от изпълнение на задълженията си по чл. 52, ал. 2 и ал. 4 от ЗАНН и проверките по чл. 53, ал. 1 и чл. 54 от същия закон и съответните права, произтичащи от тях. Изобщо, ЗСОВЛБ е единственият, който ясно посочва вида на отговорността в заглавието на своята Трета глава чрез категоричното определяне на нейните разпоредби като „административнонаказателни”. Което означава, че извън посочените особености, изрично уредени в закона, е недопустимо друго отклонение от нормите на ЗАНН в производството по установяване на нарушенията и налагане на наказанията за тях.
3. Възможностите за прилагане на идеални съвкупности по чл. 18 ЗАНН не нуждаят от изясняване. Те се отнасят само до такива, с които се засягат правила по съответния КПЕ. Съсловните закони съдържат изрични текстове, чрез които не допускат за същото нарушение да се налагат административни наказания по други закони. Все пак рискът от нарушаване на правилото non bis in idem съществува и е най-голям във връзка с неспазването на Правилата за добри практики[30] на конкретната гилдия и особено с Общите такива на лекарите и ЛДМ по реда на ЗЛС, защото, видно от тяхното изискуемо съдържание, регулират идентични обществени отношения по един и същи начин. При наличие на такава хипотеза, след като вече е образувано административнонаказателно производство по единия закон, е недопустимо за същото нарушение да се образува второ производство по другия, а образуваното по-късно следва да се прекрати.
Точно обратното е решението, когато с нарушението са засегнати и правилата, предмет на медицински стандарт[31]. Напълно е възможно, неспазването на етичните правила от някой здравен работник едновременно да доведе до нарушение и на стандарт в медицината. Отговорността по съсловните закони е лична, на конкретния нарушител, докато тази по чл., чл. 115а и 116а от ЗЛС е възложена на съответното „лечебно заведение”. Затова, в тази хипотеза няма никаква пречка, физическото лице да понесе своята отговорност за неспазване на ПКЕ по съсловния закон и успоредно с това да бъде ангажирана отговорността на здравното заведение по ЗЛС.
Правилото в съсловните закони, че отговорността по тях се търси независимо от гражданската, дисциплинарната и наказателната, също не трябва да се абсолютизира. То е винаги валидно само по отношение на деликтите. При наличие на определени критерии, дадени от ЕСПЧ в пилотното решение по делото „Енгел”[32], производството по устройствения закон може да бъде определено като „наказателно”[33] по смисъла на чл. 6, .1 от ЕКПЧ и чл. 4 от Протокол №7, с което да се преклудира възможността за дирене на дисциплинарна или наказателна отговорност[34].
4. Анализът на достъпната съдебна практика[35] във връзка с нарушения на ПКЕ показва, че органите за установяване и налагане на наказанията по съсловните закони изобщо не са запознати с правомощията си. Допускат се груби и най-разнообразни нарушения във всички фази на административнонаказателния процес (най-често – няма време, място или описание на нарушението). С едно изключение всички обжалвани НП са отменени от съдилищата поради процедурни нарушения. Въпросното изключение е по н. д. № 583/2013 г. на II с-в на РС- Враца. И при него НП е отменено, но поради липса на доказателства за извършено нарушение. При него прави впечатление фактът, че нито установяващият, нито наказващият орган са събирали някакви доказателства в полза на възведеното обвинение за допуснато нарушение. Особено фрапантен е примерът, съдържащ се в адм. д. № 1063/2018 г. на I състав на Административен съд – Пловдив. От материалите по това дело е видно, че председателят на НС на БВС е разпоредил да се заличи един ветеринарен лекар от Регистъра на частнопрактикуващите ветеринарни лекари като управител и практикуващ във ветеринарна амбулатория, без изобщо да е проведена предвидената в Глава трета на ЗСОВЛБ процедура по установяване и наказване на някакво административно нарушение, извършено от заличения!
Заключение
Медицината, била тя хуманна или ветеринарна, не е обикновена професия, а призвание. Обичайно е нейните представители да обладават високи нравствени качества и висш професионализъм, такива са и обществените очаквания. Затова познаването на етичните правила от тях е от особена значимост. Спазването на моралните принципи и критериите за поведение в работата от здравните работници стои в основата на доброто здравеопазване. То е предпоставка за качествено изпълнение на ангажиментите им и постигане на високи резултати в тяхната нелека и изключително отговорна работа.
Изпълнението на задълженията, произтичащи от медицинските КПЕ, предполага на първо място доброто познаване на тяхното съдържание и надзор над спазването им в практиката, развойната дейност и обучителния процес. А това означава, че са необходими усилия, насочени към повишаване на познанията за тях от изпълнителския състав. Съдебната практика обаче показва, че трябва да се повишат знанията и практическите умения на ръководните и контролните органи, призвани да следят прилагането им в здравеопазването.
Необходимо е също така, да се предприемат законодателни промени, чрез които да се редуцират горните граници на наказанието „заличаване от регистъра” на професионалната организация на магистър-фармацевтите, медицинските сестри, акушерките и останалите здравни и асоциирани специалисти.
[1] Пехливанов К. Етичните кодекси в българското право – виж тук.
[2] По-общо по темата вж. при Зиновиева Д. Медицинско право. Второ преработено и допълнено издание. София, Сиела 2016, с. 133-137 и при Голева П. и Томова-Куцарова О. Гражданска и административна отговорност в здравеопазването София- ИК „Труд и право” 2012, с. 348-350.
[3] Закон за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина /ЗСОЛЛДМ/ Обн. – ДВ, бр. 83 от 21.07.1998 г.- чл. 5, т. 3, чл. 9, т. 2, Глава пета, чл. 37, т. 1, чл. 38 до 42; Закон за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите /ЗСОМСААМС/ Обн. – ДВ, бр. 46 от 03.06.2005 г. – Глава шеста, чл. 40-45/; Закон за съсловната организация на магистър-фармацевтите /СОМФ/ Обн. – ДВ, бр. 75 от 12.09.2006 г. – Глава пета чл. 37-42; Закон за съсловната организация на ветеринарните лекари в България /ЗСОВЛБ Обн. – ДВ, бр. 84 от 19.10.2007 г. – Глава трета чл. 27-30/.
[4] Обн. ДВ. бр.92 от 28 Ноември 1969г.,
[5] Кодекс за професионална етика на лекарите в България, приет от XXXIII, LVI и LVII Извънреден събор на БЛС; Кодекс за професионална етика на лекарите по дентална медицина/КПЕЛДМ/, приет от Конгреса на ССБ, проведен на 16.ХII.2005 г., от Извънредния конгрес на БЗС, проведен на 9.12.2016 г.; Кодекс за професионална етика на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти /КПЕМСААМС/; Кодекс за професионална етика на магистър-фармацевта /КПЕМФ / приет на Втория извънреден конгрес на БФС, проведен на 24.11.2007 г. в София, изменен от Третия редовен конгрес на БФС, проведен на 05 – 07 март 2010 г. във Варна, к.к. Златни пясъци; Кодекс за добра ветеринарномедицинска практика и професионална етика на ветеринарния лекар /КДВМППЕВЛ/, приет от Първото общо събрание на БВС, проведено на 28.03.2009 г., и изменен на общо събрание, проведено на 28.03.2015 г.
[6] Устав на БЛС (Приет на 32 Събор, изм. и доп. на 44, 47, 52, 55, 56, 57,63 и 70 Събор на БЛС) – чл. 4, т. 10, чл. 15 за КПЕ,, чл. 31 за РК КПЕ, ал. 3, т. 4 , но и , Устави на Районните Колегии – РК; Устав БЗС /приет от Учредителния конгрес на Българския зъболекарски съюз на 16.01.1999г. – чл. 5, т. 5, чл. 25 КПЕ, чл. 28, ал. , т. 4 КПЕ, чл. 37, ал. 3, т. 4, Гл. Пета, , чл. 49-55, Устави РК; Устав на Българска асоциация на професионалистите по здравни грижи, приет на Първи редовен Конгрес на БАПЗГ, проведен на 04.12.2005 г. и допълнен на Втори редовен конгрес на БАПЗГ на 15.01.2011 г., на Трети редовен конгрес на БАПЗГ, проведен на 10.05.2014 г., на Пети редовен конгрес на БАПЗГ, проведен на 11.01.2020 г. – чл. 10, т. 5 ,чл. 49, Гл. Трета; Устав БФС, приет на Първия Конгрес на Българския фармацевтичен съюз, проведен на 10 февруари 2007 г. в гр. София; Устав БВС, приет на УОС БВС 22.03.2008 г. – чл. 22, ал. 1, т. 3, чл. 34, чл. 42. Уставите съдържат някои правила, които са възпроизведени и в Етичните кодекси, но и регламентират конституирането, правомощията и отчасти дейността на съответните Етични комисии.
[7] Вж. по-долу б. „б“.
[8] Обн. ДВ, бр. 30 от 11.04.2006 г.; в сила от 12.07.2006 г.
[9] Р № 29/ 1998 г. на КС по к. д. № 26/ 1998 г.
[10] Обн. ДВ, бр. 70 от 10.08.2004 г.; в сила от 01.01.2005 г.
[11] За стандартите вж. повече при Германов Г. „Стандартите за качество на медицинската помощ-как се контролират и кой носи отговорността“ – тук. Вж. също пак той „Новите“ медицински стандарти за качествено здравеопазване – някои общи въпроси“ – тук. Вж. и посочената в двете статии литература.
[12] За Правилата вж. повече Германов Г. „Новите правила за добри медицински практики – принос или пречка за качествено здравеопазване и посочената литература“ – тук.
[13] Законодателят все още не е съобразил измененията на ЗСОЛЛДМ в чл. 80 ЗЗ. Правилният бланкет вече е „чл. 5, ал. 1, т. 4”, Той трябва да бъде въведен със съответното изменение в ЗЗ!
[14] Дерменджиев И., Костов Д., Хрусанов Д. Административно право на РБ, Общ. ч. , с. 36.
[15] Вж. по-подробно аргументите при Зиновиева Д. Цит. съч., с. 20.
[16] Р №13/ 03. 01. 2013 г. по адм. д. № 7144/2012 г. ІV.
[17] Р №5823/ 07.05.2009 г. по адм. д. № 15078 / 2008.г. V.
[18] Обн. ДВ, бр. 102/11. 12. 2018 г.
[19] Вж. по-подробно при Германов Г. Цит. съч. Новите правила…
[20] Зиновиева Д. Цит. съч., с. 136; Голева П. и Томова-Куцарова Цит. съч., с. 350.
[21] Немалка част от тях „дублират” разпоредби на нормативни актове, което е напълно ненужно и само излишно обременява съсловните кодекси.
[22] http://ibl.bas.bg/rbe/lang/bg/%D0%B4%D0%BE%D0%BF%D1%83%D1%81%D0%BA%D0%B0%D0%BC/
[23] Решение от 30.09.2015 г. по адм. д. № 8451/2015 г. на Софийски районен съд.
[24]Решение № 599 от 24.06.2014 г. по н. д. № 489 / 2014 г. на XIV състав на Районен съд-Велико Търново.
[25] Решение № 2076 от 15. 10. 2009 г. по н. а. х. д. № 4363 / 2009 г. на Районен съд-Варна.
[26] Решение № 270 от 8.11.2013 г. по н. д. № 225/2013 г. на III състав на Районен съд-Бяла.
[27] Определение № 961 от 20.06.2016 г. по н. д. № 1472 / 2016 г. на II състав на Районен съд-Бургас.
[28]Решение от 21.7.2010 г. по н. д. № 149/2010 г. на Районен съд-Оряхово.
[29] Вж. по-подробно Голева П. и др. Цит. съч., с. 348-350.
[30] По начало, въпросът с ангажиане на отговорност за неспазване на тези Правила е твърде спорен, защото те съставляват „система от препоръки или насоки и принципи…”, които обективно не може да са задължителни, съответно тяхното неспазване – санкционирано. Но все пак са обявени за наказуеми по чл. 116Дд ЗЛС. Вж. по-побробно Германов Г. Цит. Новите правила…
[31] За отговорността при нарушения на медицински стандарт вж. повече при Германов Г. Цит. Стандартите за качество на медицинската помощ…
[32] Engel and Others v. Netherland, жалби №,№ 5100, 5101, 5102 , вс. от 1971 г. и др., Р от 22. 11. 1976 г.
[33] Накратко, това определяне става по следните белези, формулирани от ЕСПЧ: 1) квалификация на деянието по националното право; 2) характер и естество на нарушението; 3) вид и тежест на предвиденото наказание /„суровост на възможното наказание”/.
[34] Вж. за повече ТР №3/ 2015 г. ОСНК и практиката на ЕСПЧ, посочена там.
[35] Изчерпателно посочена по-горе в съответствие с наличните данни в ПИС „Лакорда”.
21
Коментирайте
Обяснете го на някои лекари.
Не вярвам на нищо казано от лекра
За мен мурала е на първо място и после е правото. ПРавото е изражение на желанието на хората всичко да сложат в рамки и да създават по-големи еща от природата. Искат да набутат всичко на хартия и да кажат – ето измислихме го, но не става така
Не мисля, че ще се изясни нещо скоро…казустите са сложни по много причини
Шефката на фармацефтичния съюз като каза нещо, което е ясно на всички и аз съм го виждал в лицето на леля си, която не може да си купи хапчета за реално съществувао заболяване, защото Вуте и Пено са решили да си купят тия хапчета, понеже казали някъде, че лекуват Ковид. Това последното хич не е вярно, но те да „ЗАКУПЯТ“. И в резултат шефката казва точно това, че няма хапчета и сега обаче и търсят отговорност. А за опититте да се умува по темата Ковид от страна на Мангъров и на Мутафчийски никой не казва нищо
Този спор може да трае вечно. Никога не се е знаело къде е границата на легалното и муралното
Сложни казуси са това, много сложни. Но е добре да се размишлява над тях. Това ще ни тласка напред.
И не само да се размишлява, а и да се решат.
Според мен докторите най-често бъркат поради небрежност и самонадеяност. А някои са небрежно, защото са самонадеяни. Голямо его, всичко знаят и претупват нещата и застрашават човешки живот
Да, получава се изкривяване на психиката, може би животоспасяващо, което впрочем явно е и случаят с Мангъров, един цинизъм, който е полезен за тях, но за хората може да е съсипваш и е абсолютно недопустим в отношенията лекар-пациент
За кое не е прав Мангъров. Моя близка ходи на лекар за алергия, а като си получи документите й бяха написали, че е с ковид!!!! Нито тест са й правили, нито нищо. Какво казва етиката за това?
какво казва етиката, че и НК е ясно. но въпросът е вашата близка подаде ли сигнал? изтипоса ли докторите, които са го направили, защото ако само се пише по форумите нищо няма да се получи. а като ги изпонахващат и ще се уплашат.
Мангъров е противен екстремист, който се прави на интересен за сметка на здравето на хората. Теорията му за стадния имунитет за короната се опроверга, май такова животно с този вирус няма. Като послушаха съвета му за разхлабване на мерките и на практика премахването им и какво се оказа – пик след пик. Той искаше втора Швеция да прави. Но сега ако БЛС го накаже, ще излезе, че е репресиран. Вместо него прокуратурата търси отговорност за всяване на паника от шефката на фармацевтичния съюз, която каза нещо, което каза и СЗО. в каква сбъркана държава живеем
И с моя позната се случи същото. Отива на прост преглед, а като се прибира, вижда в картона й да пише ковид без тест
Всякакви случаи има. Почина близък на мои познати и лекарите ги питали дали може да го пишат починал от ковид, за да вземат ония 1000 лева. Това как се вмества в етичните правила на лекарите. Никак. Дори е престъпно
Егати парадокса! И тя ка не си е прегледала картона там?
Благодаря за статията. Като лекар мога да кажа че погледа на юриста ми беше много интересен. Много много интересен
И какво излиза етичните правила не ги разбират нито лекарите, нито зъболекарите, нито ветеринарите, осъществяването на отговорността по тях ги хвърля в джаза и ако въобще произведат нещо, то е мазало.
Добро обобщение. За коя сфера не е така? 🙂 Казвам го със съжаление. Етичният кодекс на адвоката е почти същото мазало, а практиката по колегии…
Само за етика на адвокати да не говорим. Че повечето те гледат само в джоба.
Морала на всякъде трябва да е с приоритет,